Лучевая анатомия лицевого нерва (VII пары черепно-мозговых нервов)
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• VII пара черепно-мозговых нервов (ЧМН VII)
2. Синоним:
• Лицевой нерв
3. Определение:
• ЧМН VII: черепно-мозговой нерв, обеспечивающий:
о Двигательную иннервацию мимических мышц
о Парасимпатическую иннервацию слезной, поднижнечелюстной, подъязычной желез
о Передачу вкусовых ощущений от передних 2/3 языка
б) Лучевая анатомия:
1. Обзор:
• Смешанный нерв: двигательный, чувствительный, а также нерв специальный чувствительности (вкусовой)
• Два корешка:
о Двигательный
о Чувствительный (промежуточный нерв):
- Промежуточный нерв называется так, поскольку отходит от боковой поверхности мозгового ствола между двигательными корешками лицевого и преддверно-улиткового нервов
• Четыре сегмента:
о Интрааксиальный
о Цистернальный
о Интратемпоральный
о Экстракраниальный (паротидный)
На рисунке ядер ЧМН VII (аксиальный срез) изображено двигательное ядро, отдающее волокна, огибающие ядро ЧМН VI перед зоной выхода корешка в области соединения моста и продолговатого мозга. От верхнего слюноотделительного ядра отходят парасимпатические чувствительно-двигательные волокна к слезной, поднижнечелюстной, подъязычной железам. Ядро одиночного пути принимает информацию о вкусе от передних 2/3 языка.
На рисунке (сагиттальный срез) показан ЧМН VII в височной кости. Двигательные волокна проходят через височную кость, отдавая стременной нерв к одноименной мышце, а затем выходят через шилососцевидное отверстие, образуя экстракраниальный сегмент ЧМН VII (полностью двигательный). Парасимпатические волокна от верхнего слюноотделительного ядра достигают слезной железы и малых желез полости рта в составе большого (поверхностного) каменистого нерва, а также поднижнечелюстной и подъязычной желез в составе барабанной струны. Вкусовые волокна передних 2/3 языка также находятся в барабанной струне.
На рисунке (вид изнутри) показано отношение ветвей лицевого нерва к ЧМН V. Большой (поверхностный) каменистый нерв покидает лицевой нерв в области коленчатого ганглия (переднее колено) и пересекает среднюю черепную ямку. Затем он проходит через крыловидный канал и входит в крылонебный ганглий в крылонебной ямке. Множественные ветви верхнечелюстного нерва, отходящие от этого ганглия, осуществляют парасимпатическую иннервацию малых желез носа, пазух, неба, верхней части глотки, а также слезной железы в глазнице. Барабанная струна отходит от ЧМН VII, пересекает среднее ухо и выходит через барабанно-каменистую щель. Она соединяется с язычным нервом и обеспечивает парасимпатическую иннервацию поднижнечелюстной и подъязычной желез, а также восприятие вкуса от передней части языка.
На рисунке (сагиттальный срез) показаны экстракраниальные двигательные волокна лицевого нерва, показано их расположение по отношению к околоушной железе.
На рисунке (вид сбоку) показаны экстракраниальные ветви ЧМН VII, отходящие от основного ствола после выхода из шилососцевидного отверстия. Передние ветви проходят в околоушной железе и иннервируют мимические мышцы.
На рисунке (вид спереди) изображены три мимические мышцы, иннервируемые ЧМН VII. Круговая мышца рта, окружающая ротовое отверстие, закрывает рот и смещает губы относительно зубов. Подбородочные мышцы (на рисунке обрезаны) прикрепляются к телу нижней челюсти и вышележащим мягким тканям. Щечные мышцы находятся между верхней челюстью и ветвью нижней челюсти сзади. Волокна щечной мышцы пересекаются с волокнами круговой мышцы рта спереди в области узла угла рта. В этой области также находятся еще несколько мышц, не показанных на этом изображении.
2. Интрааксиальный сегмент лицевого нерва:
• Три ядра (одно двигательное, два чувствительных)
• Двигательное ядро лицевого нерва:
о Находится в задненаружной части покрышки моста
о Эфферентные волокна идут в виде петли кзади вокруг ядра ЧМН VI в дне четвертого желудочка, образуя лицевой холмик
о Затем волокна направляются кпереди и кнаружи, выходя с боковой стороны мозгового ствола в области соединения продолговатого мозга и моста
• Верхнее слюноотделительное ядро:
о Находится снаружи от двигательного ядра ЧМН VII в мосте
о Эфферентные парасимпатические волокна выходят из ствола мозга позади ЧМН VII в виде промежуточного нерва
- К поднижнечелюстной, подъязычной, слезной железам
• Ядро одиночного пути:
о В ядре заканчиваются волокна вкусовой чувствительности от передних 2/3 языка
о Клеточные тела этих волокон находятся в коленчатом ганглии
о Волокна идут в составе промежуточного нерва
3. Цистернальный сегмент лицевого нерва:
• Включает в себя два корешка:
о Больший (моторный) спереди
о Меньший (чувствительный, промежуточный нерв) сзади
• Отходит от боковой поверхности мозгового ствола в зоне выхода корешка в области соединения моста и продолговатого мозга, входит в цистерну мостомозжечкового угла (ММУ):
о ЧМН VIII выходит из мозгового ствола позади ЧМН VII
• Два корешка соединяются друг с другом и идут кпереди и кнаружи через цистерну ММУ вместе с ЧМН VIII до внутреннего слухового канала (ВСК)
4. Интратемпоральный сегмент лицевого нерва:
• ЧМН VII в свою очередь делится в височной кости на четыре сегмента: ВСК, лабиринтный, барабанный, сосцевидный
• Сегмент ВСК:
о От слухового отверстия до дна ВСК
о Спереди и сверху над горизонтальным гребнем
о Не имеет ветвей
• Лабиринтный сегмент:
о Соединяет фундальный ЧМН VII с коленчатым ганглием (переднее колено)
о Из ВСК идет кпереди и кнаружи
о Проходит через костный лабиринт над улиткой
• Коленчатый ганглий (переднее колено):
о Резкий изгиб (от лат. genu = колено)
о Место отхождения большого поверхностного каменистого нерва
• Барабанный сегмент:
о Сегмент, идущий кзади и кнаружи после резкого изгиба переднего колена
о Соединяет переднее и заднее колено, проходя под латеральным полукружным каналом
• Заднее колено:
о Второй изгиб в задней стенке среднего уха
• Сосцевидный сегмент:
о Следует книзу после резкого изгиба заднего колена
о Через сосцевидный отросток к шилососцевидному отверстию
о Вдоль этого сегмента располагаются нерв стременной мышцы и барабанная струна
5. Экстракраниальный сегмент лицевого нерва:
• ЧМН VII выходит из основания черепа в паротидное пространство через шилососцевидное отверстие
• Паротидный сегмент ЧМН VII лежит снаружи от занижнечелюстной вены
• Разветвляется в околоушной железе, идет вниз и иннервирует мимические мышцы
На первом из шести аксиальных изображений (КТ) левой височной кости, расположенных сверху вниз, визуализируется лабиринтный сегмент канала лицевого нерва в виде С-образной структуры, выбухающей кпереди и кнаружи над вершиной улитки.
На аксиальной КТ лабиринтный сегмент канала ЧМН VII прерывается в области коленчатой ямки. Канал лицевого нерва делает резкий поворот в области коленчатой ямки (переднее колено). Барабанный сегмент начинается в коленчатой ямке, идет кзади и кнаружи в аксиальной плоскости, проходя под латеральным полукружным каналом до поворота на 90° книзу в области заднего колена, переходя в сосцевидный сегмент.
На уровне овального окна под карманом лицевого нерва визуализируется сосцевидный сегмент. Обратите внимание на пирамидальное возвышение с внутренней стороны и пазуху барабанной полости.
Сосцевидный сегмент длиной около 13 мм идет вниз в задней стенке среднего уха от заднего колена до шилососцевидного отверстия. Спереди он прилежит к карману лицевого нерва, изнутри - к стременной мышце в пирамидальном возвышении на задней стенке полости среднего уха.
На уровне базального завитка улитки все еще визуализируется сосцевидный сегмент ЧМН VII, от проксимальной части которого отходит нерв к стременной мышце, а от дистальной - барабанная струна.
На аксиальной КТ визуализируется шилососцевидное отверстие сразу же спереди и изнутри от вершины сосцевидного отростка, который защищает лицевой нерв от травматических повреждений в области выхода из основания черепа.
6. Ветви лицевого нерва (ЧМН VII):
• Большой поверхностный каменистый нерв:
о Возникаете коленчатом ганглии
о Проходит спереди и с внутренней стороны
о Покидает височную кость через щель лицевого канала
о Идет в крылонебную ямку по крыловидному каналу
о Входит в крылонебный ганглий
о Выходящие волокна идут вместе с чувствительными волокнами верхнечелюстной ветви тройничного нерва:
- Парасимпатические волокна к слезной железе и малым железам носа, пазух, глотки, неба
• Стременной нерв:
о Отходит от верхних отделов сосцевидного сегмента ЧМН VII
о Обеспечивает двигательную иннервацию стременной мышцы
• Барабанная струна:
о Отходит от нижних отделов сосцевидного сегмента ЧМН VII
о Проходит кпереди и кверху в тонком костном канале
о Пересекает среднее ухо (барабанный сегмент)
о Выходит со стороны передней стенки среднего уха, проникая в барабанно-каменистую щель:
- Изнутри от височно-нижнечелюстного сустава
о Выходит со стороны передней стенки височной кости в области барабанно-каменистой щели
о Затем волокна идут в составе язычной ветви нижнечелюстного нерва (ветвьтройничного нерва):
- Волокна вкусовой чувствительности передних 2/3 языка
- Обеспечивают парасимпатическую иннервацию поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез
• Конечные двигательные ветви:
о Задний ушной нерв
о Нерв к заднему брюшку двубрюшной мышцы
о Нерв к шилоподъязычной мышце
о Нервы к мимическим мышцам:
- Височный
- Скуловой
- Щечный
- Нижнечелюстной
- Шейный
7. Мимические мышцы:
• Лоб:
о Лобное брюшко затылочно-лобной мышцы:
- Поднимает брови; собирает кожу лба в складки
о Мышца гордецов:
- Тянет внутренний угол глаза вниз; собирает кожу над переносицей в поперечную складку
о Мышца, сморщивающая бровь:
- Тянет бровь вниз и кнутри; собирает кожу над переносицей в поперечную складку
• Нос:
о Носовая мышца:
- Сужает и расширяет ноздри
о Мышца, опускающая носовую перегородку:
- Тянет вниз перегородку и крыло носа
• Щека:
о Щечная мышца:
- Напрягает щеку; участвует в жевании, проталкивая пищу к смыкающимся поверхностям зубов; позволяет выдувать воздух и совершать сосательные движения
- Начинается в области крылонижнечелюстного шва и латеральных поверхностей верхней челюсти, альвеолярных отростков нижней челюсти в области моляров
- Вплетается в узел угла рта-фиброзно-мышечную структуру, место схождения множества мышц
• Рот:
о Круговая мышца рта:
- Находится вокруг ротового отверстия; закрывает рот; сжимает и выдвигает вперед губы («поцелуй»)
о Мышца, поднимающая угол рта:
- Поднимает угол рта («улыбка»)
о Мышца, опускающая угол рта:
- Тянет угол рта книзу («хмурое» лицо)
о Мышца, поднимающая верхнюю губу:
- Три части; поднимает верхнюю губу; расширяет ноздри:
Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа
Подглазничная головка
Малая скуловая мышца
о Мышца, опускающая нижнюю губу:
- Тянет нижнюю губу вниз
о Большая височная мышца:
- Тянет угол рта кзади и кверху («искренняя улыбка»)
о Мышца смеха:
- Тянет угол рта кзади («фальшивая улыбка)
• Подбородок:
о Подбородочная мышца:
- Поднимает подбородок, смещает нижнюю губу кпереди («надутые губы»)
- У пациента с ретрузией нижней челюсти (мальокклюзия II класса) подбородочные мышцы становятся гиперактивными, пытаясь обеспечить полное смыкание губ, приводя к появлению складок на подбородке
• Шея:
о Подкожная мышца шеи:
- Тянет кожу шеи кверху; смещает угол рта кзади и книзу («гримаса»)
На первой из шести корональных изображений (КТ) левой височной кости, расположенных сверху вниз, визуализируются нижняя часть сосцевидного сегмента лицевого нерва (ЧМН VII) и шилососцевидное отверстие.
На уровне круглого окна можно увидеть заднее колено лицевого нерва сразу же снаружи от пирамидального возвышения. Обратите внимание, что изнутри от пирамидального возвышения находится барабанная пазуха.
На уровне овального окна под латеральным полукружным каналом визуализируется барабанный сегмент лицевого нерва. Обратите внимание на тонкую костную пластинку (тонкую белую линию), окружающую лицевой нерв. Оцените также его расположение относительно верхнего края овального окна, у пациентов с атрезией которого лицевой нерв обнаруживается в нише овального окна или возле нее.
На уровне переднего края овального окна под латеральным полукружным каналом визуализируется барабанный сегмент ЧМН VII. Обратите внимание, что тонкая костная пластинка (тонкая белая линия) вокруг ЧМН VII больше не видна, т.к. в этой области в норме костная стенка канала лицевого нерва не является полной.
В передней части полости среднего уха визуализируется лабиринтный сегмент ЧМН VII, покидающий дно внутреннего слухового канала над вершиной улитки. Также визуализируется передний барабанный сегмент ЧМН VII. Не путайте мышцу, напрягающую барабанную перепонку, или ее сухожилие в улитковидном отростке с ЧМН VII.
В самой передней части полости среднего уха, где видны и сонная артерия, и улитка, визуализируется коленчатый ганглий в коленчатой ямке в виде овоидной структуры сразу же над улиткой.
На аксиальной Т2 МРТ высокого разрешения (срез через цистерну мостомозжечкового угла и внутренний слуховой канал) спереди от преддверно-улиткового нерва в области соединения моста и продолговатого мозга с обеих сторон визуализируется зона выхода корешка лицевого нерва. Обратите внимание, что лицевой нерв по-прежнему находится спереди от преддверно-улиткового после пересечения цистерны мостомозжечкового угла.
На косой сагиттальной Т2 МРТ внутреннего слухового канала отчетливо визуализируются четыре нерва. ЧМН VII находится спереди и сверху. Верхний и нижний преддверные нервы, а также улитковый нерв являются ветвями ЧМН VIII.
На аксиальной Т1 МРТ в шилососцевидном отверстии визуализируется ЧМН VII с сигналом низкой интенсивности, окруженный гиперинтенсивным жиром. При наличии периневральной паротидной опухоли интенсивность сигнала в жировой ткани в этой области снижается.
в) Особенности лучевой анатомии лицевого нерва:
1. Рекомендации по визуализации:
• КТ в костном окне для визуализации интратемпорального сегмента ЧМН VII
• МРТ: интрааксиальный, цистернальный, ВСК, экстракраниальный сегменты
• При параличе Белла визуализация не требуется
2. Особенности визуализации:
• Если МРТ выполняется по поводу паралича ЧМН VII, исследуйте мозговой ствол, цистерну ММУ, ВСК, височную кость, околоушные железы
3. Ошибки визуализации:
• На постконтрастной Т1 МРТ в норме может обнаруживаться легкое контрастное усиление лабиринтного сегмента, коленчатого ганглия, проксимального барабанного сегмента ЧМН VII
о Из-за наличия кругового артериовенозного сплетения
• Всегда исследуйте околоушную железу при параличе ЧМН VII
4. Клинические аспекты:
• Паралич лицевого нерва может быть центральным или периферическим:
о Центральный: поражение выше уровня ядер, приводящее к параличу мимических мышц на противоположной стороне, с отсутствием нарушений в области лба
о Периферический: поражение ЧМН VII от ядра в мозговом стволе до периферических отделов, приводящее к параличу всех мимических мышц на этой же стороне:
- Если патологический очаг находится проксимальнее коленчатого ганглия, нарушается слезоотделение, усиливается восприятие звуков, снижается восприятие вкуса
- При поражении ЧМН VII ищите патологию моста
- Также при поражении ЧМН VII исключайте изменения в ММУ-ВСК
- При нарушении слезоотделения, усилении восприятия звуков, снижении вкуса различной степени выраженности вероятно поражение височной кости
- При сохранении слезоотделения и вкуса, отсутствии усиления восприятия звуков предполагайте поражение экстраак-сиального сегмента ЧМН VII
• Временный паралич лицевого нерва может быть спровоцирован случайной инъекцией анестетика в околоушную железу, если игла при попытке блокады нижнего альвеолярного нерва введена кзади намного дальше
• При анализе КЛКТ пациента с клиническими проявлениями паралича Белла или злокачественной опухолью лица по ходу лицевого нерва, обнаруживаемой клинически, исследуйте:
о Шилососцевидное отверстие и интратемпоральный сегмент ЧМН VII на предмет патологического расширения или асимметрии
о Наличие расширения или асимметрии - высокоподозрительный признак первичной опухоли или периневральной опухоли ЧМН VII
