Сохранение твердых тканей зуба как принцип восстановления депульпированных зубов
Большинство специалистов согласны, что эффективность восстановления депульпированных зубов в основном зависит от максимально возможного сохранения дентина и эмали. По данным научной литературы, выживаемость таких зубов непосредственно связана с объемом их остаточных твердых тканей.
Тем не менее для введения и адаптации традиционных заводских штифтов обычно требуется довольно значительное иссечение корневого дентина. Также следует помнить, что стенки канала подвергаются препарированию в процессе эндодонтического лечения. В таких условиях удаление дентина во время создания ложа для штифта приводит к значительному ослаблению зуба (рис. 1).
Рисунок 1. (а) Избыточное препарирование корневого канала снижает прочность корня и повышает риск его перелома.
(b) Перфорация корня в результате избыточного препарирования и установки штифта слишком большого диаметра.
(c) Устранение перфорации.
Истончение стенок корня тоже ассоциируется с концентрацией нагрузки на ограниченных участках корня, еще больше повышая риск его перелома. Считается, что для профилактики перелома корня и обеспечения достаточной поддержки культевой части остаточная толщина корневого дентина должна составлять не менее 1 мм.
Кроме того, при препарировании для внутрикорневого штифта нужно сохранить пломбу в апикальной части канала (4-5 мм), чтобы обеспечить его надежное запечатывание. Многие авторы изучали способы апикального запечатывания корневого канала с помощью разных протоколов и методов. Избыточное расширение канала в ходе эндодонтического лечения сопровождается иссечением слишком большого объема твердых тканей, что ослабляет зуб (рис. 2) К тому же создание эндодонтического доступа при утрате одного или обоих краевых гребней коронки повышает риск перелома зуба.
Рисунок 2. (а, b) Схема щадящего эндодонтического доступа
По данным исследований, вращающиеся инструменты приводят к заведомо большему иссечению твердых тканей зуба с образованием трещин, которые впоследствии могут вызвать переломы. Напротив, при использовании ручных инструментов такие недостатки не наблюдались. Очевидно, что избыточное расширение корневого канала требует установки слишком крупного штифта, что также снижает устойчивость зуба к нагрузке. Уменьшение объема дентина нарушает структурную целостность зуба, т.е. увеличивает вероятность горизонтальных и вертикальных переломов.
Во избежание избыточного препарирования стоматолог должен заблаговременно изучить морфологические особенности зуба. Как известно, нижние резцы, верхние вторые моляры и дистальные корни нижних моляров имеют мезиально-дистальные углубления, что уменьшает действительный мезиально-дистальный размер зуба по сравнению с рентгенологическим изображением. КЛКТ позволяет обнаружить указанные анатомические особенности и учесть их при проведении эндодонтического лечения. Учитывая значительную вариабельность числа и формы корней и корневых каналов любого зуба, без хорошего знания анатомии зубов невозможно правильно подобрать ШКК (табл. 1; см. статью на сайте «Рекомендации по созданию внутрикорневых реставраций» - просим пользоваться формой поиска выше).
Совершенствование композитных материалов, адгезивных технологий, а также материалов и методов эндодонтического лечения позволило минимизировать объем иссечения здоровых твердых тканей зуба. Снижение инвазивности манипуляций привело к уменьшению вероятности неудач без ухудшения фиксации ШКК.
В частности, для сохранения твердых тканей зуба при неравномерной конфигурации корневого канала можно прибегать к прямому методу изготовления композитно-волоконной культевой штифтовой конструкции (см. статьи на сайте «Прямой метод изготовления композитно-волоконной штифтовой конструкции» - просим пользоваться формой поиска).
Рисунок 3. (а, b) Прямой метод изготовления композитно-волоконного штифта (волоконные штифты с плазменным покрытием). После нанесения адгезива и инъекционного введения композитного цемента двойного отверждения в канал сразу устанавливают волокно, используя модифицированный конденсатор Люка. Затем волокно складывают, чтобы ввести в канал оба конца. Этот прием позволяет максимально сохранить твердые ткани зуба и задействовать неравномерную поверхность канала для фиксации штифтовых культевых конструкций (ШКК)
В таком случае не требуется изменять путь введения, а препарирование канала минимально, поскольку метод предполагает использование поднутрений и неравномерностей стенок канала для увеличения площади поверхности, доступной для адгезии (см. рис. 3). Надежная адгезия в сочетании с сохранением дентина снижает вероятность перелома зуба не только в условиях нормального функционирования, но даже при сильном травматическом воздействии.
