Фиксация штифта и стабильность культевой надстройки как принцип восстановления депульпированных зубов
Огромное количество самых разных реставрационных материалов и систем штифтовых культевых конструкций (ШКК) затрудняет их выбор для создания оптимальных функциональных и эстетичных реставраций. Как отмечалось ранее, не существует какого-либо одного универсального решения, удовлетворяющего всему разнообразию клинических ситуаций.
Значит, чтобы получить благоприятный результат реставрационного лечения, очень важно уметь выбирать лучший материал на основании наиболее объективных критериев с учетом всех составляющих реставрационной системы. В данном случае под системой нужно понимать некую целостную структуру, образованную множеством взаимосвязанных элементов.
С этой точки зрения к элементам системы прямого волоконно-композитного штифта относятся дентинная поверхность стенок корневого канала, внутрикорневой штифт, культевая надстройка, фиксирующий цемент и окончательная реставрация (рис. 1). Можно проанализировать четыре области системы: 1) внутрикорневая поверхность (дентин); 2) зона контакта штифта с тканями зуба; 3) массив культевой надстройки; 4) коронка.
Рисунок 1. Пять составляющих комплекса реставрации депульпированного зуба: дентинная поверхность корневого канала; цемент; внутрикорневой штифт; культевая надстройка; коронка. Необходимо разделять четыре контактные поверхности: дентинная поверхность; зона контакта между штифтом и зубом; зона в пределах культевой части; поверхность внутри коронки
Для успешного восстановления депульпированных зубов очень важно понимать особенности и сложность всех элементов реставрационной системы, прежде всего их контактирующих поверхностей. Следует помнить, что все такие системы соответствуют определенным общим принципам, игнорирование которых может привести к неудаче.
Смещение штифта и культевой надстройки часто приводит к неудаче реставрационного лечения в целом. В большинстве случаев несостоятельность усиленных волоконных штифтов связана с нарушением их фиксации. Надежность фиксации штифта и стабильность положения культевой надстройки являются важными условиями эффективности восстановления депульпированных зубов. (рис. 2). В идеале штифтовая культевая констркция (ШКК) должна замещать утраченные структуры зуба, надежно фиксироваться в корне, обеспечивать достаточную опору реставрации и способствовать равномерной передаче функциональной и парафункциональной окклюзионной нагрузки, не повышая риск перелома корня.
Рисунок 2. (а-с) Несостоятельность штифтовой культевой конструкции (ШКК). Нарушение фиксации металлокерамической коронки с LUKK в результате увеличения краевой проницаемости и развития вторичного кариеса
Адгезивная фиксация ШКК позволяет ограничиться минимальным препарированием корня, т.е. способствует сохранению здоровых твердых тканей, увеличивая прочность зуба в целом. Однако надежность адгезии зависит от тщательного соблюдения протокола. Для высокой прочности фиксации волоконного штифта необходимо добиться более глубокого проникновения смолы в дентин, увеличить прочность полимера адгезивной системы и повысить устойчивость коллагеновых волокон к воздействию ферментов. Кроме того, при некоторых анатомических особенностях корневого канала для создания достаточного гибридного слоя целесообразно использовать модифицированный клинический протокол.
Есть информация, что надежная адгезивная фиксация к дентину может быть достигнута с помощью разных материалов и методов. В частности, в одном из исследований отмечается, что эффективность протравливания дентина (т.е. удаление смазанного слоя и раскрытие дентинных канальцев) выше при препарировании корневого канала алмазным, чем твердосплавным бором. Таким образом, после использования твердосплавного бора из набора производителя конкретных штифтов рекомендуется повторить препарирование алмазным бором, чтобы удалить устойчивый к кислоте смазанный слой и создать условия для лучшего протравливания фосфорной кислотой. Отмечено, что устранение смазанного слоя эффективнее при введении жидкой фосфорной кислоты в канал с помощью эндодонтической иглы, чем при применении кислотного геля.
По мнению некоторых авторов, тщательное втирание адгезива улучшает его проникновение в коллагеновую сеть дентина. Вероятно, нанесение нескольких слоев оптимизированной многоэтапной адгезивной системы (simplified etch-and-rinse) или самопротравливающего адгезива (self-etch) обеспечивает лучшую адгезию в коронковой части. Тем не менее такой прием нужно использовать с большой осторожностью, чтобы избежать создания слишком толстого гибридного слоя, препятствующего введению штифта. Излишки адгезива убирают бумажными штифтами или вакуумным отсосом со специальной насадкой (Luer Vacuum Adapter, Ultradent).
Чтобы увеличить прочность полимера, сформированного адгезивной системой, применяют разные материалы и методы. По некоторым данным, нанесение гидрофобного слоя после использования оптимизированных самопротравливающих адгезивных систем (simplified self-etch) или многоэтапных адгезивных систем (etch-and-rinse) способствует образованию более равномерного адгезивного слоя с меньшим содержанием воды и растворителя, т.е. такой слой характеризуется меньшей текучестью. Эта манипуляция позволяет сформировать многослойное адгезивное покрытие вместо однослойного.
В таком случае гидрофильный слой подвергается световой полимеризации перед нанесением гидрофобной адгезивной смолы, образуя адгезивный слой, насыщенный гидрофобными мономерами. В результате между грунтовочным и адгезивным слоями снижается концентрация несвязанных мономеров, что способствует формированию более плотного и стабильного сцепления смолы с дентином. Однако и в этом случае нужно избегать создания препятствий для введения штифта.
Замещение воды этиловым спиртом в сети коллагеновых волокон облегчает инфильтрацию деминерализованного дентина гидрофобными смолами с созданием гидрофобного гибридного слоя. Кроме того, в отсутствие воды происходит инактивация матриксных металлопротеиназ (ММП), а значит, замещение воды этанолом может повышать долгосрочную надежность и прочность адгезивной фиксации. Некоторые авторы отмечают увеличение прочности адгезии и уменьшение краевой проницаемости в корневых каналах при применении этилового спирта.
Несмотря на определенные отличия в протоколах с точки зрения концентрации этанола и времени экспозиции в разных исследованиях, в настоящее время считается достаточным нанесение этилового спирта в концентрации выше 50% на 60 секунд. В ряде статей сообщается об улучшении адгезии к дентинным стенкам корневого канала при использовании мощных полимеризационных ламп и/или увеличении времени светового воздействия.
По данным многих исследований, увеличение длительности гибридизации способствует устойчивости коллагеновых волокон к воздействию ферментов. В частности, хлоргексидин подавляет активность ММП и цистеиновых катепсинов, препятствуя разрушению гибридного слоя. Применение 2% раствора хлоргексидина или фосфорной кислоты с хлоргексидином с многоэтапными адгезивными системами позволяет увеличить долгосрочную стабильность коллагеновых волокон гибридного слоя.
Нанесение этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) на 1-5 минут подавляет ММП-2 и ММП-9, что способствует сохранению адгезии к дентину, поэтому есть рекомендации использовать ее для адгезивной фиксации реставраций к дентинной поверхности, хотя в одном из исследований отмечалось полное удаление ЭДТА в результате длительного промывания канала водой, что не позволяет подавить активность эндогенных ММП.
Увеличение структурной организации коллагеновых волокон с помощью проантоцианидинов перед нанесением адгезива способствует прочной фиксации и снижает активность ММП. К сожалению, пока неизвестно оптимальное время экспозиции проантоцианидинов, поэтому их рекомендуется включать в состав протравливающих средств и адгезивов.
В ряде исследований отмечена способность хлорида бензалкония, в том числе в составе кислоты или адгезива, подавлять активность эндогенных ММП. Поскольку анатомические особенности корневого канала могут препятствовать образованию адекватного гибридного слоя, модифицированные протоколы способствуют более надежной адгезивной фиксации волоконных штифтов к дентину. Это повышает общую структурную целостность корневого дентина, препятствует смещению ШКК, ведет к равномерному распределению нагрузки, а значит, увеличивает прочность фиксации штифта и стабильность культевой части.
