Устойчивость к переломам как принцип восстановления депульпированных зубов
Перелом корня является основной причиной несостоятельности штифтовой культевой конструкции (ШКК). При восстановлении депульпированных зубов нужно стремиться не только к равномерному распределению окклюзионной нагрузки, но и к максимальному сохранению твердых тканей зуба на случай несостоятельности реставрации, в том числе при травме.
Модуль эластичности традиционных литых стальных или хром-кобальтовых штифтов (но не титановых) примерно в 10 раз выше, чем естественного дентина. Очевидно, что такая разница показателей повышает риск нарушения фиксации и перелома штифта.
Кроме того, при использовании металлических штифтов нагрузка концентрируется в определенных частях корня, увеличивая вероятность его вертикального перелома (рис. 1). Композитно-волоконный штифт имеет волоконную структуру, окруженную полимерным матриксом. Такая комбинация обеспечивает схожий с имеющимся у дентина модуль эластичности штифта (примерно 18 ГПа), что способствует сохранению зуба, равномерному распределению нагрузки и уменьшению вероятности фатальных переломов корня.
Рисунок 1. Вертикальный перелом корня нижнего первого моляра, восстановленного с помощью штифтовых культевых конструкций (ШКК) и металлокерамической коронки
Преимущество композитно-волоконных штифтов над металлическими подтверждает целый ряд исследований. Случаи перелома корня при применении композитно-волоконных штифтов в настоящее время встречаются относительно редко. При использовании металлического штифта наиболее слабым звеном является его фиксация к дентину, что объясняет указанная выше разница модуля эластичности металла и дентина. Иными словами, волоконные штифты обладают предпочтительными механическими и оптическими характеристиками, а в случае несостоятельности не приводят к перелому корня.
Перелом зубов, восстановленных с помощью композитно-волоконных штифтов, обычно происходит на уровне шейки, в то время как при применении металлических штифтов перелом чаще встречается апикально, и это значительно хуже. Кроме того, случаи перелома зубов, восстановленных стекловолоконными штифтами, ассоциируются с лучшим прогнозом, чем переломы зубов с оксидциркониевыми и титановыми штифтами.
Под благоприятным прогнозом при переломе понимают возможности повторного эндодонтического лечения и/или восстановления зуба, т.е. такие переломы ограничиваются пришеечной третью корня. Важно также отметить, что в случае развития неблагоприятной нагрузки при использовании композитно-волоконных штифтов выше вероятность перелома штифта, чем корня, в то время как при применении литых металлических штифтов чаще ломается корень, а не штифт.
В отличие от керамических штифтов композитно-волоконные относительно легко удалить с помощью алмазного бора, ультразвуковых насадок или иных инструментов без риска перфорации корня. Этот фактор тоже необходимо учитывать при планировании протезирования депульпированных зубов, особенно в тех случаях, когда на восстанавливаемые зубы оказывается выраженная жевательная нагрузка.
В частности, нужно принимать во внимание биомеханические особенности передних и жевательных зубов, поскольку на них действуют окклюзионные силы разной выраженности и направленности.386’387 Как известно, на жевательные зубы оказывается выраженная вертикальная нагрузка, тогда как передние зубы подвергаются влиянию сил с более горизонтальным вектором. При этом жевательная активность оказывает компрессионное воздействие, но к повреждению зубов чаще ведет нагрузка на растяжение, т.е. вызванная силой, вектор которой направлен не по оси зуба.
Иными словами, большему риску повреждения подвергаются восстановленные передние зубы, поэтому при протезировании депульпированных зубов нужно особенно тщательно моделировать окклюзионную схему (формирование эффективного клыкового ведения или групповой функции, создание адекватного сагиттального и вертикального перекрывания). Отмечено, что парафункциональная жевательная активность может приводить к увеличению горизонтальной окклюзионной нагрузки, что повышает риск неблагоприятного результата протезирования депульпированных зубов.
В таких случаях рекомендуется минимизировать размер окклюзионных поверхностей и обеспечить равномерное распределение окклюзионных контактов. Наряду с этим необходимо регулярно проводить контрольные осмотры, чтобы своевременно выявлять и устранять преждевременные окклюзионные контакты.
