Прямой метод создания композитно-волоконных ШКК имеет несколько преимуществ: изготовление в ходе одного визита, отсутствие расходов на зуботехническую лабораторию, коррозионная устойчивость, высокая прочность, устойчивость к действию биологических сред, низкий риск перелома корня, возможность удаления, надежная фиксация в корневом канале (в том числе благодаря микроретенционным свойствам).

Кроме того, такой метод позволяет максимально сохранить твердые ткани зуба и способствует достижению высокого эстетического результата (блок 1) усложняющим реализацию условиям метода относятся необходимость наличия у врача хороших мануальных навыков, строгое соблюдение протокола адгезивной фиксации и приобретение достаточно большого запаса материалов.

Для изготовления композитно-волоконных штифтов прямым методом применяются индивидуальные стекловолоконные системы с усиленными плетеными полиэтиленовыми волокнами, стандартные композитно-волоконные штифты, индивидуальные композитно-волоконные штифты, сделанные прямым или полупрямым методом. Нужно отметить, что, несмотря на некоторые благоприятные свойства стандартных композитно-волоконных штифтов, для их плотной адаптации к стенкам корневого канала часто требуется избыточное препарирование, поэтому такие штифты предпочтительнее при восстановлении зубов с относительно тонкими прямыми каналами с круглым сечением.

Однако большинство зубов имеет корневые каналы сложной конфигурации. Это требует не только иссечения слишком значительного объема здоровых твердых тканей зуба, но и использования большого количества цемента, который к тому же распределяется очень неравномерно. Указанные недостатки приводят к неоптимальному распределению нагрузки на зуб и повышают риск нарушения фиксации штифта. По данным исследований, нарушение фиксации волоконных штифтов происходит при относительно толстом слое цемента, т.е. чем тоньше цементный слой, тем прочнее фиксация штифта. Кроме того, тонкий слой цемента способствует фрикционной ретенции штифта.

Для нивелирования неравномерной поверхности корневого канала (овальное сечение, расходящиеся корни) можно использовать индивидуальный стекловолоконный штифт с дополнительным усилением волоконной лентой (Ribbond-THM; Construct); индивидуальный композитно-волоконный штифт, изготовленный прямым методом на основе стандартного штифта индивидуальный композитно-волоконный штифт, сделанный прямым или полупрямым методом.

Кроме того, для уменьшения толщины слоя цемента прибегают к композитному усилению корня, дополнительным штифтам или стандартным штифтам с овальным сечением (Macro-Lock Oval Post, RTD). Для изготовления индивидуальных стекловолоконных штифтов применяют плетеные полиэтиленовые волокна сверхмалой молекулярной массы (Ribbond-THM; Construct). Такие штифты покрывают ненаполненным адгезивом световой полимеризации, адаптируют в корневом канале с помощью V-образной гладилки и полимеризуют светом в оптимальном положении, одновременно формируя основу культевой надстройки (рис. 1). Этот метод позволяет ограничиться минимальным препарированием канала и относительно небольшим размером устья.

Он может применяться при восстановлении зубов с каналами, которые не имеют круглого или овального сечения, а также зубов, требующих повторного эндодонтического лечения. Плетеные волокна обладают схожим модулем эластичности с имеющимся у дентина, что также способствует оптимальному распределению нагрузки на корень. Кроме того, дополнительные волокна размещаются в области шейки зуба, где часто возникает нагрузка на растяжение, поэтому они еще больше усиливают зуб в самой важной его части. По данным клинического исследования, через 3 года после лечения отмечалось нарушение фиксации только одного из 42 таких штифтов.

Другой метод заключается в использовании композита для модификации стандартного штифта. Для этого сначала стенки препарированного канала покрывают водорастворимым гелем (глицерином), после чего на штифт наносят композитную массу и, не полимеризуя, вводят в корневой канал. Затем покрытый композитом штифт удаляют из канала и снова вводят в него, добиваясь беспрепятственной адаптации модифицированного штифта в канале. Далее проводят световую полимеризацию в течение 5 секунд, удаляют штифт из канала и окончательно полимеризуют.

Изготовление модифицированного композитно-волоконного штифта завершают, используя соответствующие технологии (световая полимеризация, нагревание, давление, вакуум и азот) для улучшения физических свойств композита. Это позволяет добиться плотной адаптации штифта, и минимизировать объем препарирования канала сложной конфигурации, а также каналов, уже имеющих большой просвет. Такой метод напоминает изготовление традиционных литых ШКК. Как отмечалось ранее, плотная адаптация уменьшает толщину слоя адгезива и цемента, т.е. снижает выраженность полимеризационной усадки и одновременно повышает прочность фиксации штифта.

В качестве альтернативы описанным методам можно сделать пластмассовую заготовку, воспроизводящую форму корневого канала. Потом по этой заготовке в зуботехнической лаборатории или непосредственно в клинике создают силиконовый шаблон, в который инъекционно вводят композит. По некоторым данным, индивидуальные композитно-волоконные штифты характеризуются наиболее высокой устойчивостью к переломам по сравнению с другими штифтами.

Комплекс восстановленного зуба с использованием указанных методов включает в себя следующие элементы:
• штифт;
• адгезив;
• запечатывающий цемент;
• культевая надстройка;
• коронковая реставрация.

а) Штифт. В обсуждаемой ситуации используются либо усиливающие волоконные ленты (например, Ribbond-THM; Construct), либо стандартные композитно-волоконные штифты (например, D.T. Light-Post, Bisco; ParaPost Fiber White, Coltene/Whaledent; FRC Postec Plus, Ivoclar Vivadent; Rebilda Post, VOCO; GC Fiber Post, GC; EndoSequence Fiber Post, Brasseler; iLumi Super Fiber Post, iLumi Sciences, Inc). Стандартные композитно-волоконные штифты различают по форме, конфигурации поверхности и материалу. Такие штифты могут быть конусовидными и цилиндрическими, каждый из которых может иметь пилообразную, гладкую или винтовую поверхность.

С точки зрения материала они представлены матриксом, усиленным стекловолокном, кварцевым или плетеным полиэтиленовым волокном. В качестве матрикса используются метакрилатные полимеры и эпоксидная смола. Матрикс полностью окружает волокна, формируя непрерывную фазу, усиливая их и защищая от пропитывания. Таким образом, штифт приобретает относительно высокую прочность на изгиб и растяжение.

Механические свойства конкретного штифта зависят от типа, ориентации и положения волокон. Волокна могут располагаться в одном либо разных направлениях. Чем выше концентрация волокон в матриксе, тем прочнее на разрыв композитный штифт (рис. 2).

Стекловолокно и кварцевое волокно отличаются высокой устойчивостью к компрессии и ударному воздействию, высокой прочностью на растяжение, низкой растяжимостью, они не растворяются, не подвергаются коррозии и биохимическому разрушению, а также экономичны. Кроме того, эти материалы характеризуются благоприятными оптическими свойствами, что облегчает достижение высокого эстетического результата реставрации.

При использовании композитно-волоконных штифтов отражение, поглощение и пропускание света зависят от нескольких факторов, в том числе от размера и концентрации наполнителя, цвета пигментов и состава волокна. Нужно учитывать рентгеноконтрастность волоконных штифтов, поскольку эта характеристика позволяет контролировать положение и длину штифта.

Следует помнить, что механические характеристики разных композитно-волоконных штифтов также отличаются и зависят от морфологических особенностей, типа, направления и предварительного растяжения использованных волокон, типа матрикса, импрегнации волокон, полимеризационной усадки композитного матрикса, адгезии и способов обработки. По данным исследований, пустоты и микротрещины, возникающие в процессе изготовления композитно-волоконных штифтов, могут ухудшать их механические свойства. Значит, во избежание неудач стоматолог должен уметь правильно выбирать методы и материалы для изготовления таких конструкций.

б) Адгезив. Адгезивное средство позволяет уменьшить зазор, который образуется при полимеризационной усадке композитного цемента, т.е. предотвращает краевую проницаемость и инфильтрацию микроорганизмов со стороны коронки. Очевидно, что достижение надежного прикрепления адгезива к дентину обеспечивает благоприятный долгосрочный прогноз восстановленного зуба.

На качество адгезии влияют многие составляющие, например особенности препарирования корневого канала, фактор конфигурации (С-фактор), глубина проникновения света, ирригация канала, структурные особенности, анатомические и морфологические характеристики корневого дентина, совместимость используемых адгезива и композитного цемента, а также квалификация клинициста. Учитывая сложность доступа и морфологии корневого канала, для удаления смазанного слоя, который образуется на его стенках, эффективнее многоэтапные адгезивы (etch-and-rinse) с предварительным протравливанием дентина фосфорной кислотой. Однако это требует выполнения нескольких клинических манипуляций, что может быть весьма затруднительно.

В связи с этим часто предпочтительнее применение относительно простого самопротравливающего протокола (self-etch), эффективность которого в меньшей степени зависит от мануальных навыков стоматолога. Материалы и методы, предназначенные для улучшения проникновения смолы в корневой дентин, обсуждаются далее (см. статью «Методы создания оптимального эффекта обода» - просим пользоваться формой поиска по сайту выше). Как бы то ни было, надежность прикрепления адгезива к корневому дентину требует строгого соблюдения протокола и тщательности выполнения необходимых манипуляций.

в) Запечатывающий цемент. Запечатывающий цемент прикрепляет штифт к адгезивному слою, что повышает надежность фиксации, снижает краевую проницаемость и увеличивает устойчивость корня к переломам. В литературе описано много способов цементной фиксации волоконных штифтов к корневому дентину.

Традиционные и модифицированные, или гибридные, стеклоиономерные цементы (СИЦ) прикрепляются к корневому дентину посредством образования химической и микромеханической связи, поэтому могут успешно применяться для фиксации волоконных штифтов. Композитно-волоконные штифты рекомендуется фиксировать с помощью адгезивных средств, в том числе традиционных композитных цементов с использованием многоэтапных (etch-and-rinse) и самопротравливающих адгезивных систем (self-etch), а также самопротравливающих композитных цементов, которые не требуют предварительного нанесения адгезивов. Как известно, существуют материалы химической, световой и двойной полимеризации.

Качество фиксации штифта к корневому дентину снижается в результате влияния многих факторов, к которым относятся ограниченный доступ, трудность введения материала, сложность контроля влажности рабочего поля, плотность и структура дентинных канальцев в апикальной части корневого канала, проблемы обработки дентина, испарение растворителя из адгезива, неблагоприятная конфигурация канала, трудность равномерного нанесения и достижения достаточной полимеризации цемента, а также несовместимость адгезивных систем между собой.

В литературе отмечается несовместимость некоторых композитных цементов химической и двойной полимеризации с определенными адгезивными средствами. Такая несовместимость приводит к повышению проницаемости и гидролизу адгезивного слоя. В настоящее время производители используют дополнительные активаторы для улучшения совместимости указанных стоматологических материалов, но это не всегда оказывается эффективным. По данным исследований, добавление активатора к адгезиву оказывает неблагоприятное влияние на гибридный слой.

Как известно, некоторые композитные цементы двойной полимеризации несовместимы с определенными адгезивами, поэтому не рекомендуется комбинировать цементы и адгезивы разных производителей.

Прочность адгезии на разных участках канала зависит от протокола фиксации и особенностей дентина. В частности, свет плохо проникает в апикальную часть корневого канала, а концентрация дентинных канальцев на этом участке значительно снижается. Кроме того, поверхность корневого дентина очень неоднородна и образует небольшие пустоты, что затрудняет равномерное нанесение на стенки канала адгезивов и цемента.

По некоторым данным, даже прозрачные волоконные штифты недостаточно хорошо пропускают свет, т.е. эффективность световой полимеризации снижается в апикальном направлении. Больше того, считается, что в апикальной части канала световая полимеризация композитного цемента практически неосуществима, а значит, для фиксации штифтов рекомендуются цементы двойной полимеризации.

Хотя в одном исследовании сообщается об эффективном отверждении цемента световой полимеризации в апикальной части канала при фиксации волоконного штифта, большинство авторов отмечают ненадежность достигнутого соединения. К тому же потенциал химической полимеризации цементов двойного отверждения также недостаточен для их максимального застывания.

Интересно, что одни прозрачные волоконные штифты хуже пропускают свет, чем другие. Световой поток может снижаться до 40% и менее по сравнению с исходным показателем, что не позволяет добиться максимальной полимеризации композитного цемента. Проводимость света тоже зависит от типа матрикса, размеров и направления волокон в составе штифта. Кроме того, интенсивность светового потока значительно снижается при прохождении через композитный цемент из-за препятствий со стороны дентинных стенок и самого штифта. Главное, интенсивность светового потока должна быть достаточной для инициации процесса полимеризации, после чего окончательное отверждение цемента достигается благодаря химической полимеризации.

Иными словами, для фиксации внутриканальных реставраций рекомендуются композитные цементы двойной или химической полимеризации.

Исследования показали сопоставимую фиксацию прозрачных штифтов при использовании композитов световой или двойной полимеризации. Некоторые клиницисты предпочитают композитные цементы двойной полимеризации в сочетании с многоэтапными адгезивами (etch-and-rinse), и эффективность этой комбинации подтверждает ряд исследований. Наряду с этим в современной клинической практике для фиксации волоконных штифтов чаще всего используются многоэтапные адгезивные системы в сочетании с композитными цементами химической или двойной полимеризации. Систематический обзор экспериментальных исследований подтвердил более надежную фиксацию волоконных штифтов к дентину с помощью самоадгезивных композитных цементов (self-adhesive).

Выяснилось, что такие цементы не только обеспечивают плотное прикрепление штифтов к дентину, но и характеризуются меньшей краевой проницаемостью по сравнению с многоэтапными композитными цементами (multistep). В одном из исследований отмечена схожая эффективность самоадгезивных и самополимеризуемых композитных цементов, возможно благодаря их меньшей зависимости от световой полимеризации, а также удобство клинического применения. По мнению некоторых авторов, применение этих цементов повышает устойчивость восстановленного зуба к переломам.

Таким образом, выбор и протокол использования цемента для фиксации ШКК играют важную роль в эффективности восстановления депульпированных зубов.

г) Культевая надстройка. Культевая надстройка служит для опоры коронковой реставрации и должна быть устойчивой к окклюзионной нагрузке. Обычно для формирования надстройки используются композитно-волоконные штифты в сочетании с композитными материалами, традиционными или модифицированными СИЦ. Композиты считаются предпочтительными, поскольку они способствуют фиксации волоконных штифтов и повышают их устойчивость к переломам. Кроме того, как отмечалось ранее, композитные материалы обладают схожими с таковыми у твердых тканей зуба механическими и оптическими характеристиками.

Для изготовления культевой надстройки применялись разные виды композитных масс, в том числе традиционные гибридные, текучие и наполненные композиты. По утверждению производителей, наполненные композиты обеспечивают большую глубину полимеризации и меньшую полимеризационную усадку по сравнению с традиционными гибридными композитными материалами. Тем не менее в отличие от гибридных текучие композиты характеризуются лучшей структурной однородностью, образуя непрерывную связь с поверхностью штифта, а также формируют зону взаимной диффузии между штифтом и надстройкой.

К тому же высоконаполненные текучие композитные массы (G-aenial Universal Flo, G-aenial Flo; Clearfil Majesty Flow, Kuraray) имеют большую прочность и модуль эластичности, чем традиционные нанокомпозитные материалы (Kalore, GC; Clearfil Majesty Esthetic, Kuraray). По данным производителей, последнее поколение (универсальных) текучих композитов обладает лучшими механическими и оптическими свойствами по сравнению с большинством универсальных композитов. С клинической точки зрения универсальные текучие композиты удобны в использовании, легко адаптируются к стенкам полости, износоустойчивы, эластичны, имеют высокую цветовую стабильность, легко полируются и долго сохраняют гладкую поверхность, а их рентгеноконтрастность аналогична имеющейся у эмали.

В качестве альтернативы предлагается концепция моноблока (два в одном), которая заключается в комбинировании композитного цемента для фиксации штифта и моделирования культевой надстройки. Этот подход обеспечивает непрерывную фиксацию штифтовых культевых конструкций (ШКК) (в случае усадки зона фиксации прерывается) и передачу нагрузки на штифтовую часть и корень, а также способствует равномерному распределению нагрузки на корень (снижает ее концентрацию между адгезивом и композитом), и повышает устойчивость корней к перелому. Такая монолитная конструкция не только характеризуется высокой прочностью и лучшим долгосрочным прогнозом, но и повышает клиническую эффективность коронковой реставрации.

Вне зависимости от методов и материалов, используемых для создания культевой надстройки, важнейшим условием ее успешного функционирования является надежная адгезия всех контактирующих поверхностей всего комплекса восстановленного зуба.

д) Коронковая реставрация. При планировании реставрации коронки депульпированного зуба необходимо учитывать ряд факторов, в том числе объем остаточных твердых тканей зуба, окклюзионную нагрузку на конкретный зуб, тип зуба, его функциональное531 и эстетическое значение. Нужно отметить, что при восстановлении депульпированных передних зубов далеко не всегда требуется создавать полные коронки. Если доступ к каналу относительно мал и нет необходимости в значительной модификации коронки, можно ограничиться щадящей композитной реставрацией.

Однако в тех случаях, когда показано изменение формы и/или цвета зуба, избежать изготовления винира либо полной коронки часто невозможно. При восстановлении передних зубов с помощью ШКК требуется изготавливать полную коронку. Эндодонтическое лечение жевательных зубов почти всегда означает необходимость перекрывания окклюзионных бугорков реставрацией, поскольку в противном случае существенно повышается риск деформации бугорков и перелома коронки. По данным исследований, риск несостоятельности депульпированных зубов всех типов ниже, если зубы покрыты полными коронками.

Большое влияние на выживаемость депульпированных зубов оказывает наличие двух проксимальных контактов, так как они предотвращают оказание на зуб избыточной окклюзионной нагрузки и минимизируют его подвижность. Многие авторы полагают, что покрытие депульпированных зубов полной коронкой имеет определенные преимущества. Исключением можно считать восстановленные ранее депульпированные зубы с ограниченной полостью доступа и минимальным истиранием. Кроме того, у первых премоляров нижней челюсти часто наблюдается недоразвитие язычного бугорка, поэтому он не участвует в окклюзии. В такой ситуации также можно ограничиться относительно щадящей композитной реставрацией.

Описано несколько видов реставраций, которые используются для восстановления депульпированных жевательных зубов с перекрыванием окклюзионных бугорков, в том числе полные коронки, накладки и эндокоронки. Эти реставрации могут изготавливаться из разных видов керамики, в том числе из полево-шпатной, дисиликатлитиевой, высокопрочной оксидциркониевой на основе фторапатита и традиционной оксидциркониевой. По мнению автора этой статьи на сайте, в настоящее время указанные типы реставраций можно делать в зуботехнической лаборатории из определенных видов композита.

При создании полной коронки следует помнить, что ее керамический или металлический край должен охватывать здоровые твердые ткани зуба, обеспечивая так называемый эффект обода. По данным исследований, для максимальной механической устойчивости депульпированных зубов высота здоровых твердых тканей в области культи, перекрываемая краем коронки, должна составлять около 2 мм. Надежная адгезия в зоне края коронки снижает краевую проницаемость, а значит, уменьшает вероятность инфильтрации микроорганизмов, разрушения гибридного слоя, развития вторичного кариеса и периапикальной патологии. Иными словами, качество реставрации непосредственно влияет на долгосрочный прогноз депульпированного зуба.

Ниже описаны принципы восстановления депульпированных зубов с помощью адгезивных штифтовых культевых конструкций (ШКК).

Принципы восстановления депульпированных зубов с помощью адгезивных ШКК:
• Надежная фиксация штифта и стабильность культевой части
• Обеспечение антиротации ШКК с помощью некруглой формы сечения корневого канала и культевой части
• Щадящее препарирование зуба
• Максимальная адаптация внутрикорневой реставрации к стенкам канала
• Высокий эстетический результат
• Устойчивость к критическим переломам корня
• Коррозионная стойкость
• Модуль эластичности корневой реставрации должен соответствовать таковому у дентина
• Прочность реставрационных материалов на изгиб и натяжение должны соответствовать имеющимся у дентина
• Непрерывный адгезивный слой

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.1.2023