История применения внутрикорневых штифтов для восстановления зубов
Зубные врачи используют внутрикорневые штифты более 250 лет. Еще в 1728 г. Пьер Фошар (Pierre Fauchard) описал металлические «шпильки», которые ввинчивали в корни зубов для опоры мостовидных протезов. В середине XIX века вместо металлических стали применять деревянные штифты, а «штифтовые коронки» завоевали популярность среди дантистов.
Такой штифт фиксировался во временной коронке и устанавливался в корневой канал. Тем не менее дерево впитывает влагу и расширяется, постепенно раскалывая корень В конце XIX столетия появилась так называемая коронка Ричмонда, которая представляла собой цельную конструкцию со штифтом и была облицована керамикой. С 1930-е гг. стали быстро распространяться индивидуальные литые штифтовые культевые конструкции (ШКК), изготавливаемые отдельно от искусственных коронок.
Это позволило улучшить адаптацию штифтов и обеспечило некоторую вариабельность пути установки коронок. Кроме того, отдельное создание штифта и коронки облегчило создание параллельности культевых частей, что особенно важно при восстановлении нескольких рядом стоящих зубов. В 1990-е гг. в качестве альтернативы металлическим начали широко применяться более эстетичные волоконные штифты.
Со временем изменялось и научное обоснование использования ШКК. В частности, раньше считалось, что депульпированные зубы становятся более хрупкими из-за утраты влаги, поэтому внутрикорневые реставрации были предназначены и для повышения прочности зубов. Однако в настоящее время известно, что, несмотря на уменьшение содержания в твердых тканях зуба жидкости, это не оказывает значительного влияния на его прочность, поэтому сегодня основные цели изготовления ШКК заключаются в замещении утраченных структур корня, создании культевой опоры, надежной фиксации и устойчивости коронковой реставрации соответствующих формы и размера.
Современные стоматологи могут использовать самые разные ШКК с учетом конкретных эндодонтических, ортопедических и эстетических требований. Эффективность таких конструкций подтверждают многие исследования. Следует помнить, что ни один тип ШКК не обладает универсальными биомеханическими особенностями, одинаково эффективными во всех клинических ситуациях, поэтому стоматологи должны уметь подбирать оптимальную конструкцию для конкретного зуба.
Безусловно, восстановление депульпированных зубов нередко сложно как для стоматолога, так и для зубного техника. В научной литературе описано немало случаев несостоятельности ШКК. Многие авторы считают, что несостоятельность реставраций встречается чаще у депульпированных, чем у витальных зубов, объясняя это структурным ослаблением первых в результате значительной утраты твердых тканей корня.
К основным причинам несостоятельности реставраций депульпированных зубов относятся вторичный кариес, патология пульпарного генеза, пародонтит, деформация штифта, нарушение цементной фиксации, нарушение целостности штифтовой и культевой частей, отделение коронки от культевой части, нарушение фиксации штифта, перелом культевой части, смещение коронки, деформация штифта,перелом штифта, перелом зуба, перфорация и перелом корня.
Считается, что коррозия металлического штифта также может привести к перелому корня. Изготовление штифтовой и культевой частей конструкции из разных металлов повышает риск гальванической коррозии.19169 Этот процесс характеризуется возникновением электрического тока между двумя разными металлами или более при наличии неметаллического проводника (например, при повышении краевой проницаемости). В таких случаях наблюдается увеличение скорости коррозии как минимум одного металла, причем чем меньше в сплаве благородных металлов, тем сильнее коррозионный эффект (см. статью «Коррозионная стойкость»).
Традиционные индивидуальные литые конструкции обеспечивают лучшую геометрическую адаптацию к стенкам широко развальцованных каналов или каналов с овальным сечением, а также обычно позволяют избежать избыточного иссечения стенок канала. Иными словами, литые ШКК хорошо адаптируются к каналам с выраженным сужением либо каналам с неравномерным сечением, они предпочтительны для восстановления зубов с минимальным объемом культевой части. Заготовки для литых ШКК делают непосредственно в полости рта или в зуботехнической лаборатории, т.е. прямым или непрямым методом, соответственно.
Рисунок 1. (а) Окклюзионная нагрузка передается на металлический штифт правого клыка верхней челюсти и концентрируется в мезиальной части апикальной трети корня этого зуба, что привело к горизонтальному перелому. (b) Вертикальный перелом верхнего правого второго премоляра, восстановленного с помощью металлического штифта. (с) КЛКТ подтверждает горизонтальный перелом верхнего левого центрального резца
Рисунок 2. (а, b) Верхний правый боковой резец восстановлен с помощью литой металлической ШКК. Отмечается потемнение краевой десны и шейки зуба. (с-е) Металлические штифт и каркас коронки не пропускают свет, что объясняет характерное потемнение прилегающих мягких тканей
Очевидно, что создание литых ШКК предполагает дополнительные затраты на зуботехнические манипуляции. Как известно, модуль эластичности сплавов значительно превышает модуль эластичности дентина (до 10 раз). Это вызывает концентрацию нагрузки в определенных областях корня, что повышает риск его перелома (рис. 1) либо иных осложнений. Кроме того, литые ШКК часто просвечивают через шейку зуба и краевую десну, ухудшая внешний вид зубного ряда (рис. 2).
В настоящее время в клинической практике чаще применяют заводские штифты в сочетании с различными системами изготовления культевой части зуба. Такие штифты отличаются по геометрическим параметрам (форма и конфигурация поверхности) и характеру фиксации (активная или пассивная). При активной фиксации резьба штифта задействует дентинные стенки канала, а пассивная обеспечивается только цементом.
По форме различают конусовидные и цилиндрические штифты, каждый из которых может иметь пилообразную, гладкую или винтовую поверхность. Винтовые («активные») штифты характеризуются лучшей фиксацией, чем «пассивные», но вызывают концентрацию нагрузки на дентин в области витков резьбы. Это повышает риск возникновения трещин в дентине, в итоге приводя к перелому корня в ходе нормального функционирования зуба. Таким образом, именно «активные» штифты ассоциируются с более высокой вероятностью перелома корня.
Некоторые современные штифты изготавливаются со специальным фланцем, ограничивающим глубину их введения в корень. Кроме того, применяют штифты с гибкими кончиками (FlexiPost), а также штифты с особой конфигурацией резьбы, снижающей нагрузку на дентин. По некоторым данным, 1- и 5-летняя выживаемость металлических винтовых штифтов составляет 78 и 50%, соответственно.
Из всех заводских «пассивных» штифтов цилиндрические пилообразные обладают максимальной фиксацией, в то время как у конусовидных гладких штифтов она минимальна.
Рисунок 3. Штифтовая и культовая части конструкции изготовлены из разных сплавов (благородного и неблагородного) с высоким модулем эластичности. Электрохимическая реакция привела к коррозии металлов, что вызвало перелом корня
Заводские металлические штифты изготавливают из платино-золото-палладиевого сплава, медных сплавов, нержавеющей стали (никеле-хромовый сплав), чистого титана, титановых и хромовых сплавов. Нержавеющая сталь очень прочна, но наличие в ее составе никеля повышает риск неблагоприятных реакций, поэтому многие специалисты предпочитают значительно более биологически совместимые штифты из титановых сплавов. Кроме того, вероятность перелома корня увеличивается из-за избыточной жесткости и коррозии стальных штифтов (рис. 3), что также снизило их популярность.
В качестве альтернативы металлическим были предложены неметаллические штифты, в том числе керамические (белые оксидциркониевые), углеволоконные и волоконные, усиленные композитом. Оксидциркониевые штифты обладают высокой прочностью на изгиб, хорошей биологической совместимостью и коррозионной устойчивостью. Тем не менее такие штифты сложно препарировать алмазным бором в клинических условиях, а их удаление, например при необходимости повторного лечения, крайне затруднено. Углеволоконные штифты представляют собой пучок углеродных волокон, расположенных в одном направлении и соединенных между собой эпоксидной смолой с керамическими частицами.
Эти довольно гибкие штифты очень прочны и могут быть относительно легко удалены, но их черный цвет отрицательно влияет на результат протезирования при фиксации цельнокерамических коронок. Новое поколение углеволоконных штифтов белого цвета лишено этого недостатка. Существует несколько видов волоконных штифтов, усиленных композитом, в том числе полиэтиленовые плетеные ленты (Ribbond-THM, Ribbond; Construct, Kerr/Sybron); заводские волоконные штифты; прямые анатомические волоконно-композитные штифты; сочетанные анатомические волоконно-композитные штифты; непрямые волоконно-композитные штифты (см. статью на сайте «Прямой метод изготовления композитно-волоконной штифтовой конструкции»).
