Для уменьшения риска возникновения дефектов реставраций изготавливается твердая ночная акриловая шина (капа) для верхней челюсти. Такое устройство показано пациентам с симптомами бруксизма, независимо от того, есть у них АКР или нет.
Клинический опыт показывает, что пациенты, не страдающие от боли, обычно не выполняют рекомендации по ношению такого профилактического средства, даже когда для обеспечения максимального комфорта используется минимальная толщина шины (рис. 2). С другой стороны, шины, рекомендованные по терапевтическим причинам, доказали свою эффективность и используются пациентами, потому что они чувствуют физиологическую потребность (например, миофасциальную боль).
Среди возможных осложнений адгезивной керамической реставрации (АКР) можно назвать трещины, возникающие после фиксации, сколы, переломы и микроподтекания. Эти проблемы и связанные с ними риски мы уже обсуждали в этой книге. Данные о самом длительном наблюдении за керамическими винирами были предоставлены Friedman, который сообщил о 7% осложнений за более чем 15 лет клинического наблюдения.
Профилактическая ночная шина из твердого акрила для верхней челюсти. Пациенты с АКР могут рассматриваться как пациенты с интактными зубами. Данному пациенту установлены АКР на 4 резца верхней челюсти (2а). Как представителю группы риска (имеющих привычку стискивать зубы или страдающих бруксизмом) мы рекомендовали ему носить защитную верхнечелюстную шину (2b) с полным покрытием зубной дуги, что обеспечит защиту зубов от стирания и сохранит нормальную окклюзию (2с).
Системы для пескоструйной обработки в полости рта. Среди устройств, имеющихся на рынке, можно назвать (сверху вниз) Dento-prep (Ronvig), Microetcher (Danville) и Rondoflex (Kavo) (3а). Давление обработки составляет 2-3 бара (200-300 кПа). Глаза и дыхательные пути пациента обязательно должны быть защищены (маской и коффердамом соответственно), помимо этого требуется интенсивное применение пылесоса, которое позволит избежать рассеивания абразивных частиц. Контейнер можно заполнять различными типами песка, но для использования в полости рта рекомендуется кварцевый песок (Cojet-Sand, ЗМ ESPE) (3b).
Следует сказать о «доброкачественном» характере осложнений адгезивной керамической реставрации (АКР). В большинстве случаев устранение дефектов может быть осуществлено простыми средствами с минимальными затратами (см. рис. 4 и 5). Ремонтопригодность АКР может быть также приписана недавним разработкам в области интраоральных систем для ремонта керамики и соответствующих инструментов. Среди них - интраоральный пескоструйный аппарат, самое важное устройство для этой цели (рис. За).
Максимальную прочность соединения керамики с полимерами позволяет получить огрубление поверхности при помощи протравливания. Однако интраоральное применение плавиковой кислоты запрещено. Эффективная обработка поверхности керамики может быть достигнута in vivo при помощи интраорального пескоструйного аппарата. Специально для использования в полости рта был разработан мелкий кварцевый песок с диаметром частиц 30 мкм (3b). Помимо огрубления поверхности осуществляется внедрение в нее частиц кварца, так называемое трибохимическое покрытие керамики. Обогащенная кварцем поверхность будет лучше реагировать с силаном (химическое сцепление). Трибохимическая обработка керамики дает существенный рост адгезии.
Скол - это когезивное разрушение, которое происходит в пределах керамического элемента в зоне избыточной точечной нагрузки (обычно при случайной травме). Небольшие сколы резцового края могут происходить в любое время в течение срока службы АКР. Эти дефекты очень напоминают сколы эмали, наблюдаемые при старении интактных зубов.
В том случае, если не страдают эстетика и функция, поверхность со сколом можно выборочно зашлифовать мелкозернистым алмазным и силиконовым наконечниками.
Устранение сколов виниров. Пациент поступил со сколом на керамическом винире и сообщил, что случайно прикусил металлическую вилку (4а). Поверх передних зубов был установлен коффердам. Перелом является когезивным, другие изменения комплекса зуб-реставрация не обнаружены (4b). Были установлены металлические полоски, позволяющие защитить соседние зубы в процессе пескоструйной обработки (4с). После 60-секундной обработки фосфорной кислотой (4d; для других силанов, например Silicoup (Kulzer) или ESPE-sil (ЗМ ESPE) протравливание может не потребоваться), промывания и сушки был нанесен праймер для керамики Scotchprime (ЗМ ESPE). Испарение растворителя и конденсация силана требует более 5 мин, но процесс может быть ускорен при помощи обдува сухим теплым воздухом (фен на слабой мощности). Анестезия не требуется, так как пациент должен отреагировать в случае чрезмерного нагревания (4е). После того как дефект был закрыт адгезивом, использовался светополимеризуемый реставрационный композит (4f). Избыток композита можно обнаружить при помощи артикуляционной бумаги, притерев ее к вестибулярной поверхности реставрации (4g). После удаления грубых излишков скальпелем реставрация может быть обработана силиконовыми наконечниками и дисками. Эта АКР служит более 6 лет (4h).
В тяжелых случаях утерянный фрагмент должен быть заменен композитом. Требуется обработка керамической поверхности (пескоструйное шлифование и силанизация). Рекомендуются следующие процедуры (рис. 4):
1. Изолируйте сегмент зубной дуги коффердамом, чтобы защитить дыхательные пути пациента от аспирации песка.
2. Загрузите песок в устройство для интраоральной пескоструйной обработки.
3. Проверьте эффективность на металлической полоске (металл должен приобрести однородный темный цвет).
4. Шлифуйте устройством для пескоструйной обработки керамическую поверхность со сколом в течение приблизительно 15 с. (Соседние зубы должны быть защищены металлической матрицей.)
5. Нанесите силан и дайте растворителю испариться (высушите его воздухом и подождите 5 мин).
6. Нанесите адгезивный полимер, выровняйте и полимеризуйте.
7. Заполните дефект светополимеризуемым композитом для интактных естественных зубов.
