Существует по крайней мере 2 метода, которые улучшают адгезию к дентину при установке адгезивной керамической реставрации (АКР) (рис. 11).
При классическом подходе зоны оголенного дентина обычно игнорируют, а DBA используется только на последней стадии лечения при окончательной фиксации виниров.
В этом случае DBA (толщина слоя >80 мкм) следует оставить неполимеризованным. Было предложено сократить адгезивный слой до 40 мкм и менее, что позволило бы осуществлять полимеризацию перед посадкой реставрации; однако метакрилатные смолы при светополимеризации образуют ингибирующий слой толщиной до 40 мкм, и чрезмерное истончение может помешать нормальной светополимеризации DBA.
Классическая техника противоречит новому подходу, который был предложен для оптимизации нанесения DBA. При новом методе зоны оголенного дентина закрываются немедленно, т.е. DBA наносится и полимеризуется сразу после окончания препарирования зуба, до получения окончательного оттиска.
Главное различие между этими методами состоит в хронологии и способе полимеризации DBA: прямая немедленная светополимеризация (новый метод) против отсроченной полимеризации через керамическую реставрацию после установки (классический метод). Последний подход также требует решения вопроса о возможной необходимости адгезива двойной полимеризации.
В ходе исследования in vitro не было обнаружено никаких микроподтеканий в зоне взаимодействия образцов, полученных классическим или новым методом. Создается впечатление, что оба метода нанесения DBA могут дать хороший гибридный слой толщиной 3-4 мкм с затеками материала в дентин; последний закрывается этой зоной взаимодиффузии.
Однако при сканирующей электронной микроскопии зона взаимодействия дентин/полимер может показать значительные различия (рис. 11). В этом контексте необходимо упомянуть 3 важных наблюдения:
Варианты адгезии к дентину и соответствующие фотографии, полученные при помощи сканирующего электронного микроскопа. Последовательность манипуляций при разных режимах нанесения одного и того же вещества, позволяющего осуществить адгезию к дентину [верхняя часть рисунка]. 11а—11с: электронные микрофотограммы сечения деминерализованного препарата при классическом варианте нанесения DBA. Заполняющий композит (КОМ) надежно связан с керамикой (КЕР), но обнаруживается дефект связи между композитом и дентином (Д). Большее увеличение (11b, 11с) позволяет рассмотреть участок соединения композита с гибридным слоем (ГС). Отмечаются затеки полимера (зп) в деминерализованный дентин. При самом большом увеличении (11с) видна непрерывная связь гибридного слоя и дентина, а также разрыв связи над гибридным слоем. 11d и 11е: электронные микрофотограммы сечения деминерализованного препарата при новом методе адгезии к дентину. Переход между заполняющим композитом и предварительно полимеризованным адгезивом (А) виден не отчетливо [стрелки], промежутки между адгезивом и дентином не обнаруживаются. При большем увеличении (11е) можно разглядеть участок соединения адгезива и гибридного слоя, расположенных очень близко друг к другу; также видны длинные затеки полимера в дентине.
1. При классическом методе иногда наблюдается частичное разрушение связи между гибридным слоем и заполняющим композитным материалом (рис. 11а).
Способны ли микромеханические дефекты гибридного слоя при классическом нанесении DBA изменить клиническое поведение реставрации, неизвестно. Предполагают, что возникновение этих дефектов (рис. 11с) связано с разрушением неполимеризованного гибридного слоя, вызванного давлением, возникшим при установке реставрации.
Непрочность поверхностного гибридного слоя может быть связана с более низким содержанием в нем плотных коллагеновых волокон. Эта гипотеза опирается на то, что структурные дефекты и слабость гибридного слоя связаны с условиями нанесения DBA. Микроподтекания in vitro не обнаруживаются, потому что на участках дефектов адгезии дентин остается закрытым. In vivo ситуация усложняется тем, что с момента нанесения DBA на протравленную поверхность до установки реставрации интерстициальная жидкость, просачивающаяся на поверхность дентина, может нарушить процесс адгезии и в особенности формирование затеков полимера.
2. При использовании нового метода обнаруживаются более длинные полимерные микрогребни (затеки); кроме того, не отмечается какой-либо неоднородности в зоне взаимодействия дентин/полимер или между предварительно полимеризованным адгезивом и заполняющим композитом (рис. 11d).
Клиническое использование этой оптимизированной методики имеет по крайней мере 2 основных преимущества:
• Из-за немедленной полимеризации могут применяться светополимеризующиеся DBA. В результате можно избежать эффекта разрушения гибридного слоя и растворения адгезива просачивающейся на поверхность дентинной жидкостью. Новая методика характеризуется увеличенной прочностью связи in vitro, которая может лучше выдерживать долгосрочное воздействие термических и функциональных нагрузок по сравнению с тем же адгезивом, нанесенным по классической методике.
• Новый метод нанесения DBA может предотвратить бактериальное обсеменение и чувствительность дентина на стадии временных реставраций.
На рисунке 12 приводится поучительный случай. Один и тот же зуб был ненамеренно подвергнут обоим методам нанесения DBA: главная зона оголенного дентина в средней части правого латерального резца была закрыта перед получением оттиска (рис. 12а); участок оголенного дентина на дистальной поверхности этого же зуба не был обнаружен и был закрыт классическим методом только во время окончательной фиксации реставрации.
Дистальная часть реставрации отломилась через 5 лет клинического использования (см. рис. 12d). Этот перелом согласуется с клиническими результатами, опубликованными Dumfahrf, который показал, что виниры, частично фиксированные к дентину по классическому подходу, имеют повышенный риск возникновения дефектов.
Оголение дентина, вызванное существующими реставрациями 3-го и 4-го классов. Эта клиническая ситуация идеально подходит для немедленной адгезии к дентину (новый подход), поскольку для слоя адгезива оставлено значительное пространство. Зоны оголенного дентина были немедленно (до получения оттисков) закрыты наполненным DBA (протравливание/праймер/адгезив) (12а). Позже, при переходе к фиксации, поверхность адгезивного слоя была обработана грубым алмазным бором на низкой скорости (12b) и высушена при помощи спирта, что позволило усилить адгезию к заполняющему композиту. Теперь поверхность зуба готова к окончательной фиксации реставрации (12c).
5-летнее наблюдение. Дистальная половина реставрации на правом латеральном резце отломилась через 5 лет клинического использования; средняя часть реставрации, которая была фиксирована в соответствии с новым подходом (см. рис. 12b), по-прежнему надежно закреплена (12d). Заполняющий композит (КОМ) связан с керамическим отломком (12е). Более глубокий анализ поверхности зуба позволил выявить большую область оголенного дентина (12f; 12g, пунктирная область]. Эта область была покрыта адгезивом традиционным методом во время цементирования. Видно проникновение затеков полимера в дентин (12h), но отмечается отсутствие связи с композитом (см. рис. 11с).
3. При классическом методе большая часть пространства между зубом и керамикой занята заполняющим композитом (около 125 мкм), неполимеризованный дентинный адгезив в ходе фиксации реставрации разбавляется более вязким композитом. При новом подходе упомянутое пространство толще (приблизительно 200 мкм), поскольку его составляют 2 различных слоя: предварительно полимеризованный адгезив (около 80 мкм для наполненного DBA) и заполняющий композит (около 120 мкм).
Этот факт имеет клиническое значение, поскольку и врач, и зубной техник непрерывно сталкиваются с проблемой сокращения препарирования зуба и используемого объема реставрационного материала. Ограничение зоны оголения дентина поверхностными дефектами обусловливает уменьшение пространства для реставрационных материалов, в том числе и для адгезива. Нанесение и полимеризация DBA значительно уменьшают пространство, остающееся для фиксации керамики. С учетом того, что низкое соотношение толщины керамики и толщины заполняющего вещества может отрицательно повлиять на распределение напряжений в реставрации, новый метод нанесения DBA не показан для поверхностного оголения дентина.
С другой стороны, более глубокие участки оголения дентина (дефекты 3-го или 4-го класса; см. рис. 12а) можно с легкостью покрыть DBA до получения оттиска, поскольку для заполняющего материала останется достаточно пространства, что позволит поддержать разумное соотношение толщины керамики и композита. Как при классическом, так и при новом подходе абсолютная толщина заполняющего композита (а не общего пространства для заполнения) одинаковая, что соответствует традиционному пространству для заполнения, созданному в ходе лабораторных процедур (приблизительно 120 мкм; зависит от толщины спейсера).
Адгезия между полимеризованным адгезивом и вновь нанесенным заполняющим композитом не является проблемой - зона перехода с трудом обнаруживается при сканирующей электронной микроскопии (рис. 11d). Рекомендуется непосредственно перед фиксацией придать поверхности адгезива шероховатую структуру (например, при помощи грубого алмазного бора на низкой скорости) с последующей сушкой спиртом. Обратите внимание, что эти рекомендации базируются на использовании наполненного адгезива (например, Optibond FL). При новом методе можно также использовать и неисполненные DBA, однако важно помнить, что процедуры повторной активации и грубой обработки могут с легкостью уничтожить гибридный слой и вновь оголить дентин из-за сниженной толщины и плотности адгезива (связанной с отсутствием наполнителя).
