Сравнение съемных и несъемных полных протезов зубов на нижней челюсти - их плюсы, минусы
При полной адентии нижней челюсти пациенты часто жалуются на неустойчивость съемных протезов и дискомфорт при их использовании, что связано с неблагоприятными анатомическими условиями в случаях выраженной атрофии альвеолярной части. Утрата зубов неизбежно ведет к резорбции альвеолярной кости, которую пока невозможно предотвратить, но можно компенсировать. Более того, сам факт давления съемного полного протеза на альвеолярный гребень повышает скорость резорбции последнего, хотя в каждом конкретном случае она индивидуальна.
Очевидно, что при полной адентии нижней челюсти следует принимать меры, направленные на профилактику ее атрофии.
а) Сравнение съемных и несъемных полных протезов. Использование съемного полного протеза нижней челюсти нередко сопровождается болью, дискомфортом и нарушениями дикции. При этом такие протезы не передают тактильных ощущений при приеме пищи, а также часто заметны. Все эти причины заставляют многих пациентов обращаться с просьбой провести им имплантологическое лечение.6 Кроме того, установка имплантатов между подбородочными отверстиями позволяет предотвратить атрофию кости.
Безусловно, следует понимать разницу между несъемными и съемными конструкциями с опорой на имплантаты. По данным Jacobs и соавт., через 2 года после протезирования выраженность костной резорбции в дистальных отделах нижней челюсти при изготовлении съемных протезов в 2-3 раза выше по сравнению с несъемными протезами с опорой на имплантаты. Другие авторы отмечают, что через 5 лет после начала использования съемных полных протезов с ретенцией к имплантатам средняя резорбция кости составляет 0,5 мм, в то время как через 3 года после начала использования несъемных конструкций в области имплантатов наблюдается увеличение уровня кости на 0,5 мм. Указанная разница может объясняться гетерогенностью выборки.
В частности, в первом исследовании у пациентов исходно отмечались среднее качество костной ткани и слабо выраженная резорбция, в то время как во втором (Wright и соавт.) приняли участие пациенты с выраженной атрофией дистальных отделов альвеолярной части. Вне зависимости от этого при использовании съемных протезов всегда наблюдалась резорбция нижней челюсти, которая была сильнее при наличии на верхней челюсти зубов или несъемных протезов с опорой на имплантаты. Таким образом, более выраженная окклюзионная нагрузка воздействует через эластичные мягкие ткани на дистальные отделы нижней челюсти, которые подвергаются быстрой атрофии.
При применении несъемных протезов ситуация кардинально отличается, потому что окклюзионная нагрузка на кость передается непосредственно через имплантаты. Эффективность несъемного протезирования также зависит от характера антагонистов. По мнению Lanyon, динамическая нагрузка на кость оказывает остеогенный эффект, при условии, что она не превышает пороговые значения. В исследовании Jacobs и соавт. только у 30% пациентов антагонисты (на верхней челюсти) были представлены зубами или протезами с опорой на имплантаты, а у Wright и соавт. таких участников было 44%. Вероятно, данное обстоятельство тоже повлияло на разные результаты этих авторов. Кроме того, определенное значение имеет высота нижней челюсти, которая обратно пропорциональна объему образованной костной ткани, поскольку нагрузка распределяется на большую поверхность кости.
Davis и соавт.,11 а также Nakai и соавт. тоже отметили формирование костной ткани дистальнее последних имплантатов в зубном ряду при их установке между подбородочными отверстиями, причем первые через 6 лет после лечения наблюдали увеличение уровня кости на расстоянии 15 мм от последнего имплантата у 29 из 33 пациентов. Данный феномен можно объяснить законом Вольффа, который гласит, что костная ткань человека адаптируется к действующим на нее нагрузкам. Если такая нагрузка концентрируется в переднем отделе нижней челюсти, последняя подвергается сгибанию, что ведет к возникновению поверхностных сил натяжения, стимулируя активность остеобластов.
Несъемный протез нижней челюсти с опорой на имплантаты может быть предпочтительным для профилактики атрофии переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. В ходе 8-летнего наблюдения Kreisler и соавт. отметили прогрессирующую резорбцию переднего отдела альвеолярного отростка, если на верхней челюсти использовался съемный полный протез, а антагонистом был съемный полный протез с ретенцией к балке (с овальным сечением). Иная ситуация наблюдалась, если антагонист был представлен несъемным протезом. Henry и соавт. наблюдали статистически незначительное увеличение толщины мягких тканей верхней челюсти. По данным Gupta и соавт., в описанных условиях среднее уменьшение высоты альвеолярного гребня составило 0,17 мм.
Кроме того, несъемные протезы ассоциируются с определенным улучшением состояния пациентов с расстройствами височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Bergendal и Magnusson отметили стихание симптоматики патологии ВНЧС через 3 года после создания несъемных полных протезов нижней челюсти по сравнению с периодом использования съемных. Это может объясняться фактом создания относительно неподвижной ортопедической конструкции.
У пациентов с полной адентией выбор между полными съемным и несъемным протезами во многом зависит от соотношения альвеолярных дуг. При аномальной окклюзии III класса съемный протез облегчает оптимизацию окклюзионных контактов, в то время как при изготовлении несъемного протеза нижней челюсти окклюзионная нагрузка концентрируется в переднем отделе, что нарушает стабильность верхней реставрации и способствует резорбции кости. В целом при выраженном несоответствии альвеолярных дуг съемные протезы облегчают формирование оптимальной окклюзии. По данным перекрестного исследования Feine и соавт., половина пациентов, прежде всего пожилого и старческого возраста, предпочитают съемные протезы, поскольку они позволяют улучшить внешний вид лица, а также облегчают самостоятельную гигиену полости рта, особенно при ухудшении мануальных навыков.
Для людей, использующих съемные полные протезы с широким бортом, поддержка мягких тканей лица является приоритетной. Если же пациентам важнее стабильность протезов при употреблении относительно жесткой пищи, лучший вариант заключается в создании несъемной конструкции.19 И наконец, нужно учитывать экономический аспект. Очевидно, что первоначальные затраты и регулярный уход значительно выше для несъемного протеза, что подтверждается результатами 15-летнего наблюдения.
На предпочтение пациентом конкретного варианта имплантологического лечения могут влиять другие факторы, в том числе социальный статус, образование, финансовые возможности, адаптационные способности. Таким образом, нет какого-либо универсального решения, которое является лучшим для всех пациентов. Например, McGill и York считают оптимальным съемный полный протез с ретенцией к двум имплантатам, установленным между подбородочными отверстиями, однако, по нашему мнению, пациента следует информировать о возможных альтернативах, их преимуществах и недостатках, с учетом возраста, общего состояния и других факторов.
б) Немедленное протезирование: съемные полные протезы. При планировании немедленной имплантации после удаления зубов пациенты с большим энтузиазмом относятся к перспективе немедленного протезирования, чтобы избежать физиологического и психологического дискомфорта, связанного с необходимостью использования традиционных съемных полных протезов. Немедленное съемное протезирование с ретенцией к имплантатам впервые было проведено более 20 лет назад. В то время протокол заключался в установке между подбородочными отверстиями четырех имплантатов, которые жестко шинировали металлической балкой. Через 3 дня на балку помещали съемный полный протез, перебазированный мягким прокладочным материалом.
Еще через 2 недели в протезе фиксировали клипсы для более прочной его ретенции к балке. По данным исследований, 8-летняя выживаемость имплантатов при использовании описанного подхода составляла 88%. Систематический обзор, посвященный оценке эффективности немедленного съемного протезирования на нижней челюсти с ретенцией съемного полного протеза к двум, трем или четырем имплантатам, показал сопоставимую 2-летнюю выживаемость имплантатов по сравнению со стандартным протоколом нагрузки. Клинические исследования подтверждают высокую однолетнюю эффективность немедленного протезирования с ретенцией даже к одному имплантату, установленному по средней линии. Вероятно, краткосрочные результаты зависят от типа поверхности имплантата, числа имплантатов и особенностей шинирующей их балки, а также качества костной ткани в переднем отделе нижней челюсти.
в) Немедленное протезирование: несъемные протезы. В середине 1980-х гг. одноэтапную имплантацию иногда комбинировали с немедленным несъемным протезированием, а в 1990-е гг. такой подход начали применять заметно чаще. Многие авторы изучали возможность немедленного несъемного протезирования с опорой на имплантаты в разных клинических ситуациях, однако раньше речь шла о фиксации протезов только к временным имплантатам, которые функционировали до достижения остеоинтеграции стандартных. К удивлению многих клиницистов оказалось, что, несмотря на немедленную нагрузку и относительно гладкую поверхность, большинство временных имплантатов успешно интегрировалось с костной тканью.
Более того, некоторые специалисты включали такие имплантаты в опору окончательных протезов, причем выживаемость временных имплантатов была достаточно высокой (80-97%). Сначала в подавляющем большинстве случаев немедленное протезирование проводили на нижней челюсти, а имплантаты устанавливали только между подбородочными отверстиями, где плотность костной ткани оптимальна.
Schnitman и соавт. представили результаты 10-летнего исследования, в котором 10 пациентам установили 63 имплантата системы Бронемарка (Branemark) диаметром 3,75 мм, 28 из которых были включены в опору протеза сразу после установки, а остальные 35 протезировали по стандартному протоколу двухэтапной имплантации. При немедленном протезировании утрачены восемь из 28 имплантатов. По мнению Schnitman и соавт., на выживаемость имплантатов этой группы влияли следующие факторы: точность припасовки протеза, первичная стабильность имплантатов, плотность костной ткани, отсутствие микроподвижности имплантатов и, наконец, правильный выбор конструкции имплантата. Tarnow и соавт. изучили эффективность немедленного протезирования с опорой на имплантаты разных типов.
Десяти пациентам с полной адентией были установлены 107 имплантатов, из которых 69 использовали для немедленного протезирования (группа 1) и 38 для отсроченного (группа 2). В группе 1 оказались утрачены два имплантата, а в группе 2 - один. Во всех случаях изготовили временные несъемные протезы с опорой как минимум на пять имплантатов. Авторы пришли к выводу, что в определенных клинических ситуациях немедленное протезирование не препятствует достижению остеоинтеграции имплантатов.
Randow и соавт. провели клиническую и рентгенологическую оценку эффективности немедленного протезирования нижней челюсти (исследуемая группа - 88 имплантатов) по сравнению со стандартным двухэтапным протоколом протезирования (контрольная группа - 30 имплантатов). Каждому пациенту между подбородочными отверстиями устанавливали пять-шесть имплантатов. В исследуемой группе протез фиксировали через 20 дней, а в контрольной - через 4 месяца после имплантации. Затем с помощью прицельных рентгенограмм и специального программного обеспечения проводили соответствующий анализ, а для клинической оценки использовали Periotest (Medizintechnik Gulden). Через 18 месяцев после имплантации ни один имплантат не был утрачен. Те же авторы продолжили наблюдать обе группы пациентов еще в течение 3,5 года. В обеих группах средняя утрата кости составила 0,2 мм, но ни один имплантат не был утрачен.
Рисунок 1. А Контрольная рентгенограмма через 15 лет после имплантологического лечения по протоколу Branemark Novum
Рисунок 2. (а-c) Контрольные рентгенограммы до лечения по протоколу All-on-4, сразу после него и через 12 лет
В 1999 г. специалистам была предложена новая система имплантатов для немедленного протезирования Branemark Novum. Протокол предполагал установку трех имплантатов между подбородочными отверстиями под контролем стандартных хирургических шаблонов, после чего проводили окончательное немедленное протезирование с использованием стандартных ортопедических элементов (рис. 1). Однако такой протокол имел определенные недостатки. Прежде всего стандартные хирургические шаблоны не позволяли учесть все морфологические особенности нижней челюсти и варианты окклюзионных соотношений.37 Кроме того, утрата одного имплантата (примерно у 15% пациентов) приводила к полной несостоятельности лечения. С учетом всего этого специалисты быстро пришли к выводу о необходимости установки не менее четырех имплантатов.
В результате Пало Мало (Malo) предложил протокол «Все-на-четырех» (All-on-4), который напоминал оригинальную методику Шнитмана (Schnitman), но с установкой дополнительных имплантатов примерно двум третям пациентов. Постепенно протокол Мало принял свой современный вид: установка двух передних имплантатов относительно вертикально и двух дистальных под углом 30-45° с немедленной фиксацией полного протеза. При этом все имплантаты располагаются между подбородочными отверстиями. В первом клиническом исследовании 44 пациентам были установлены 176 имплантатов, 3-летняя выживаемость которых составила 96,7% (рис. 2).
