Четыре клинических примера (5-8): Имплантация под наклоном при атрофии нижней челюсти
Атрофия нижней челюсти при частичной или полной адентии характеризуется определенными морфологическими особенностями, которые непосредственно влияют на хирургический этап имплантологического лечения.
При выраженной атрофии либо плохой припасовке съемного протеза в полости рта происходят значительные изменения, например уменьшаются зона кератинизированной десны, высота кости и глубина преддверия, истончается костный гребень. Нередко это приводит к локализации сосудисто-нервного пучка непосредственно на краю альвеолярного гребня. Следовательно, во избежание нарушения чувствительности и кровоснабжения тканей необходимо тщательно планировать линии проведения разрезов, что требует соответствующего клинического обследования и анализа данных лучевой диагностики.
При поверхностном расположении сосудисто-нервного пучка разрез целесообразно выполнить по язычному краю гребня. Иногда при выраженной атрофии край гребня находится апикальнее дна полости рта. В подобных условиях во время проведения разрезов лезвие всегда должно контактировать с поверхностью кости.
Кроме того, для лучшей визуализации гребня хирургу следует расположить палец нерабочей руки апикальнее челюстно-подъязычной мышцы и языка, причем кончик пальца должен контактировать с альвеолярной частью нижней челюсти для выявления поднутрений или костных лакун (клинические случаи 5-8).
Пример 5. Разрез по язычному краю гребня при выраженной атрофии дистальных отделов нижней челюсти.
Пример 5. Сильная атрофия может быть связана с длительным использованием плохо припасованного съемного протеза. Компьютерная томография подтверждает сохранение практически только тела нижней челюсти, особенно справа. Сосудисто-нервный пучок располагается вне костного канала.
Пример 5. Благодаря двум зубам костная ткань лучше сохранилась в переднем отделе верхней челюсти. Тем не менее в дистальных сегментах край гребня находится апикальнее прикрепления челюстно-подъязычной мышцы. Выраженная атрофия требует ортопедического замещения части утраченного гребня. При использовании съемного протеза пациент жаловался на боль при жевании, что было связано с компрессией нерва.
Пример 5. Во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка разрез следует проводить по язычному краю, но не по середине гребня. Вертикальный разрез по средней линии облегчает отслаивание лоскута и улучшает визуализацию гребня. Слева и справа сосудисто-нервные пучки остались в составе лоскута и хорошо видны хирургу. Резорбция кости в переднем отделе нижней челюсти подтверждается разным уровнем гребня с вестибулярной и язычной сторон.
Пример 5. Четыре имплантата установлены в тело нижней челюсти с первичной стабильностью 50 Н*см.
Пример 5. Немедленное временное протезирование.
Пример 5. Панорамные рентгенограммы после установки имплантатов и окончательного протеза.
Пример 6. После отслаивания лоскута визуализировался тонкий альвеолярный гребень по типу лезвия ножа. Для оценки степени атрофии альвеолярного гребня и обнаружения поднутрений рекомендуется отслаивать достаточно протяженный лоскут. Альвеолопластика ручными инструментами и борами создает лучшие условия для установки имплантатов диаметром 4 мм.
Пример 7. Клиническая и рентгенологическая картина подтвердила несостоятельность имеющихся зубов и выраженную атрофию дистальных отделов нижней челюсти.
Пример 7. Сглаживание альвеолярного гребня позволило создать условия для имплантации. Подбородочные отверстия находятся очень близко к краю гребня.
Пример 7. Имплантаты установлены в соответствии с протоколом All-on-4, в основном в кортикальную кость.
Пример 8. При атрофии нижней челюсти имплантаты при необходимости можно наклонить не только в мезиально-дистальном направлении, но и в язычно-вестибулярном. Костное ложе начали препарировать с язычной стороны гребня, а кончик сверла был направлен вестибулярно и находился в теле нижней челюсти. На рентгенограмме кажется, что имплантат пересекает нерв, но в действительности они друг с другом не контактируют.
