МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Этапы протезирования нижней челюсти по протоколу All-on-4

1. Клиническое обследование и лучевая диагностика. С помощью панорамной рентгенограммы и КТ можно определить локализацию каждого подбородочного отверстия и передней петли нижнечелюстного канала. На срезах КТ стоматолог может подобрать оптимальные размеры и тип имплантата, увидеть язычные поднутрения и оценить соотношение между кортикальным и губчатым слоями (рис. 1).

Этапы протезирования нижней челюсти по протоколу All-on-4
Рисунок 1. (а) На панорамной рентгенограмме четко визуализируются нижнечелюстные каналы и подбородочные отверстия. Высота нижней челюсти между подбородочными отверстиями достаточна, но в дистальных отделах не позволяет установить имплантаты длиной 10 мм.
(b) На срезах КТ отмечаются относительно толстый кортикальный слой и небольшой объем губчатого вещества. Такая информация способствует выбору оптимального хирургического протокола

2. Регистрация межальвеолярного расстояния. Межальвеолярное расстояние (МАР, высота окклюзии) необходимо измерить при проведении диагностических мероприятий, а решение о его сохранении или увеличении принимают еще на этапе планирования.

3. Анестезия. С вестибулярной и язычной сторон проводят местную анестезию (инъекции 4% раствора артикаина с адреналином, 1:100 000). Проводниковая анестезия нижнего альвеолярного нерва обычно не рекомендуется. К этому методу прибегают, если продолжительность планируемого вмешательства превышает 1 час. Инъекции анестетика следует делать очень медленно, чтобы ткани успели абсорбировать препарат. Наряду с этим целесообразно обезболить область подбородочного отверстия с помощью целой карпулы анестетика.

4. Удаление зубов. После экстракции зубов нужно тщательно удалить грануляции хирургической кюретой и промыть лунки стерильным физиологическим раствором.

5. Проведение разреза и отслаивание лоскута. Лезвием № 15 или № 15С делают горизонтальный разрез по гребню на всю толщину мягких тканей от первого моляра до первого моляра, а затем по краям горизонтального разреза проводят два вестибулярных вертикальных. Мы рекомендуем продлевать вертикальные разрезы на достаточное расстояние и под тупым углом, чтобы максимально сохранить кровоснабжение вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута. Кроме того, для лучшей изоляции подбородочного нерва рекомендуется, чтобы расстояние от разреза до подбородочного отверстия составляло минимум 15 мм (рис. 2).

Этапы протезирования нижней челюсти по протоколу All-on-4
Рисунок 2. Разрез проводят от области первого моляра посередине альвеолярного гребня, разделяя зону кератинизированной десны пополам. При этом лезвие нужно располагать перпендикулярно костной поверхности. Для лучшей визуализации сделали два вертикальных послабляющих разреза в дистальных отделах

Если зона кератинизированной десны меньше 3 мм, разрез должен разделять ее на две равные части. Это облегчает последующее ушивание и снижает риск расхождения краев раны в результате натяжения при сокращении подбородочной и щечной мышц, а также обеспечивает прилегание кератинизированной десны по периметру абатментов.

Затем соответствующим распатором (например, Причарда, Фриера или Молта) отслаивают язычный слизисто-надкостничный лоскут. Нужно отметить, что обычно с язычной стороны надкостница слабее прикреплена к поверхности кости, чем с вестибулярной. Тем не менее при наличии фиброзных тяжей отслаивание лоскута может быть затруднено, требует больше времени и концентрации внимания. Во избежание повреждения лоскута острый край распатора в ходе выполнения манипуляции должен все время контактировать с костной поверхностью.

Этапы протезирования нижней челюсти по протоколу All-on-4
Рисунок 3. Отслоены язычный и вестибулярный слизистонадкостничные лоскуты с помощью распатора и пинцета

При этом край лоскута осторожно удерживают и отводят нетравматичным пинцетом для лучшего визуального контроля, но без излишнего натяжения тканей, что чревато их повреждением (рис. 3).

6. Выделение подбородочного нерва. Большое значение имеют изоляция подбородочного нерва непосредственно на уровне подбородочного отверстия и выявление топографических особенностей передней петли нижнего альвеолярного нерва. Изгиб этой петли определяет дистальную границу установки имплантатов между подбородочными отверстиями. Прямая визуализация подбородочного отверстия позволяет хирургу принять необходимые меры для защиты сосудисто-нервного пучка и установить дистальный имплантат с требуемым наклоном (рис. 4).

Этапы протезирования нижней челюсти по протоколу All-on-4
Рисунок 4. (а, b) Обнажение подбородочного отверстия и изоляция подбородочного нерва - очень важные этапы хирургического вмешательства, особенно при необходимости установки имплантатов под наклоном
Этапы протезирования нижней челюсти по протоколу All-on-4
Рисунок 5. (а, b) Проверка наличия и протяженности передней петли с помощью пародонтологического зонда

После осторожного обнажения подбородочного отверстия некоторые специалисты рекомендуют ввести в него пародонтологический зонд для проверки направления и протяженности передней петли. Если направленный дистально зонд проникает в канал, это указывает на отсутствие передней петли. Если же дистальному смещению зонда препятствует кость, подтверждается наличие передней петли нижнечелюстного канала (рис. 5).

7. Подготовка альвеолярного гребня. Как известно, после экстракции зубов и вследствие пародонтита контур альвеолярного гребня становится неравномерным. В связи с этим рекомендуется сгладить край гребня с помощью костных кусачек или хирургического бора в понижающем наконечнике в сопровождении обильной ирригации стерильным физиологическим раствором (рис. 6).

При наличии острого края гребня (по типу лезвия ножа) альвеолопластика позволяет достаточно увеличить его толщину для установки имплантатов без необходимости реконструктивного вмешательства. Более того, в ряде ситуаций альвеолопластика показана, чтобы создать пространство для ортопедических элементов.

Этапы протезирования нижней челюсти по протоколу All-on-4
Рисунок 6. (a-f) Край гребня иссекают для установки имплантатов примерно в одной плоскости. Основной объем кости иссекают костными кусачками, а сглаживают неровности твердосплавными борами
Этапы протезирования нижней челюсти по протоколу All-on-4
Рисунок 7. (а) Высота нижней челюсти должна быть не менее 10 мм, а толщина минимум 6 мм.
(b) Для ортопедических элементов - абатмента, каркаса, облицовочного материала - расстояние между платформой имплантата до окклюзионной поверхности антагониста должно быть не меньше.
(с, d) Чтобы уменьшить протяженность дистальных консолей, переднезаднее распределение имплантатов должно быть не менее 10 мм
Этапы протезирования нижней челюсти по протоколу All-on-4
Рисунок 8. (а) Препарирование отверстия диаметром 2 мм для центрального штифта хирургического шаблона All-on-4.
(b) Штифт-параллелометр позволяет определить положение и наклон шаблона, а также соотношение с антагонистами.
(с, d) Хирургический шаблон адаптирован по изгибу альвеолярной дуги нижней челюсти

При проведении имплантологического лечения по протоколу Бронемарка при полной адентии нижней челюсти (протез типа Торонто) используется «правило десяти» («10»):

1) Высота нижней челюсти должна быть не менее 10 мм, чтобы установить имплантат такой же длины (рис. 7а).

2) Расстояние между костным краем и окклюзионной плоскостью протеза должно быть минимум 10 мм. Такое расстояние необходимо для абатмента (мы настоятельно рекомендуем его применять), металлического каркаса достаточной толщины и облицовочного материала (рис. 7b).

3) Переднезаднее распределение имплантатов должно составлять не менее 10 мм, чтобы избежать создания протяженных дистальных консолей (рис. 7c и 7d).

8. Позиционирование шаблона All-on-4. Для позиционирования хирургического шаблона All-on-4 посередине нижней челюсти перпендикулярно костному гребню делают отверстие сверлом диаметром 2 мм (рис. 8а и 8b). Вертикальный штифт шаблона устанавливают в подготовленное отверстие, а горизонтальную пластинку адаптируют по изгибу альвеолярной дуги (рис. 8с и 8d). Угол 30° образуется соединением двух соседних вертикалей на шаблоне диагональю, а угол 45° - при соединении диагональю через одну линию.

Этапы протезирования нижней челюсти по протоколу All-on-4
Рисунок 9.(а) Установка дистального имплантата в правильном положении и с нужным наклоном позволяет воспользоваться всеми преимуществами протокола All-on-4. Для этого на костном гребне нужно сделать насечки в проекции подбородочных отверстий.
(b) Наклон сверла подбирают с помощью шаблона,
(с, d) Во избежание перфорации язычной кортикальной пластинки сверло нужно держать параллельно вестибулярной поверхности нижней челюсти
Этапы протезирования нижней челюсти по протоколу All-on-4
Рисунок 10. (а) Если изгиб передней петли составляет 3 мм (см. главу 5), мы рекомендуем сохранять расстояние не менее 5 мм от центра сверла до переднего края подбородочного отверстия.
(b) Таким образом при использовании фрезы диаметром 3,2/3,6 мм расстояние между ним и подбородочным отверстием составит около 3 мм
Этапы протезирования нижней челюсти по протоколу All-on-4
Рисунок 11. (а) Препарирование костного ложа для имплантата пилотным сверлом диаметром 2 мм. Вертикальные линии облегчают соблюдение параллельности передних имплантатов.
(b) После использования пилотного сверла в отверстия устанавливают штифты-параллелометры для проверки положения имплантатов. Отмечается близость дистальных имплантатов к подбородочным отверстиям. Для достижения достаточной первичной стабильности (> 35 Н*см) используют различные приемы, в том числе препарирование костного ложа меньшего диаметра или глубины, а также отказ от нарезания резьбы (см. табл. 3)
Этапы протезирования нижней челюсти по протоколу All-on-4
Этапы протезирования нижней челюсти по протоколу All-on-4
Рисунок 12. (а) Продолжение препарирования костного ложа фрезой диаметром 2,4/2,8 мм.
(b) На этом этапе язычный лоскут защищают от повреждения с помощью распатора.
(с, d) Препарирование костного ложа для правого дистального имплантата фрезой диаметром 3,2 мм

9. Препарирование костного ложа. В соответствии с протоколом наклон дистальных имплантатов составляет 30-45°. После оценки возможного наличия и протяженности передней петли на крае гребня в проекции подбородочного отверстия рекомендуется сделать насечку. С помощью шаблона подбирают наклон имплантата и приступают к препарированию костного ложа (рис. 9 и 10).

Уже при первом сверлении пилотным сверлом (2 мм) хирург может получить точное представление о плотности костной ткани для модификации подготовки ложа, при необходимости. Сопоставление ощущений при препарировании костного ложа с данными лучевой диагностики со временем позволяет накопить достаточный опыт для более точной оценки плотности кости. Для лучшей тактильной чувствительности сверление следует проводить острым сверлом на скорости 2000 об./мин (в зависимости от типа сверла и рекомендаций производителя) и с постоянным давлением на наконечник.

После установки двух дистальных имплантатов приступают к препарированию костных лож для передних имплантатов, которые позиционируют относительно вертикально и параллельно друг другу, предпочтительнее в области боковых резцов (рис. 11а). С помощью четырех штифтов можно оценить расстояние между имплантатами, а также параллельность и наклон последних (рис. 11b). Обычно костные ложа препарируют при следующей последовательности фрез: 2,4/2,8 мм, 3 мм, 3,2 мм и 3,2/3,6 мм (рис. 12 и табл. 3).

P.S. После завершения препарирования следует установить сначала дистальные имплантаты, а затем передние. Мы рекомендуем устанавливать дистальный имплантат в третьем квадранте левой рукой, удерживая и направляя головку наконечника большим пальцем правой. Этот прием особенно удобен на этапе применения первых фрез. При сверлении в третьем квадранте правой рукой повышается риск случайного изменения наклона сверла в мезиальном направлении. При применении фрез слишком большого диаметра костное ложе может не соответствовать конфигурации имплантата, а его первичная стабильность быть недостаточной для немедленного протезирования.

Этапы протезирования нижней челюсти по протоколу All-on-4
Рисунок 13. (a-d) Имплантат начинают ввинчивать с усилием 30 Н*см, убедившись в надежной фиксации к нему переходника. Если усилия оказывается недостаточно, его повышают до 50 Н*см. Предпочтительнее заканчивать введение имплантата с помощью наконечника, но в ряде случаев костная ткань бывает настолько плотной, что манипуляцию завершают ручной динамометрической отверткой. Однако такой отверткой следует пользоваться только на последнем этапе, когда имплантат уже введен не меньше чем на две трети. В противном случае нужно вывинтить имплантат и дополнительно отпрепарировать костное ложе или нарезать резьбу в кортикальном слое

10. Установка имплантатов. Завершив препарирование кости, каждое костное ложе промывают физиологическим раствором - необходимо удалить костную стружку, чтобы избежать затруднений при введении имплантатов. Для введения дистальных имплантатов физиодиспенсер устанавливают на соответствующую скорость и усилие 30 Н*см. Если этого усилия будет недостаточно, его можно увеличить до 50 Н*см, а на последние несколько миллиметров имплантат вводят ручной динамометрической отверткой (рис. 13).

Имплантаты устанавливают без сопровождения ирригации, чтобы кровь смачивала их поверхность, что способствует достижению остеоинтеграции. При установке имплантата в лунку сразу после экстракции зуба свободные пространства вокруг него заполняют костной стружкой, полученной в ходе препарирования костного ложа и альвеолопластики.

Этапы протезирования нижней челюсти по протоколу All-on-4
Рисунок 14. (а-е) При необходимости кость в области платформы имплантата иссекают специальной фрезой
Этапы протезирования нижней челюсти по протоколу All-on-4
Рисунок 15. (а-с) Хирургический шаблон облегчает правильное позиционирование угловых абатментов (30°). Ось ортопедического винта должна быть параллельна вертикальным линиям шаблона
Этапы протезирования нижней челюсти по протоколу All-on-4
Рисунок 16. Ушивание раны с сохранением кератинизированной десны вокруг абатментов

11. Использование костной фрезы Nobel Biocare. После установки имплантатов в некоторых случаях рекомендуется использовать костную фрезу Nobel Biocare, аналогичную трепану, для иссечения краевой кости, которая может препятствовать плотной припасовке абатмента к платформе имплантата (рис. 14).

12. Установка абатментов. Для компенсации наклона дистальных имплантатов и обеспечения доступа к ортопедическим винтам устанавливают угловые абатменты 30°, в то время как к передним имплантатам фиксируют прямые абатменты для винтовой фиксации (рис. 15).

13. Ушивание раны. Края раны по возможности ушивают так, чтобы абатменты были окружены полосой кератинизированной десны шириной не менее 2 мм. В области лунок удаленных зубов края раны сопоставляют для заживления первичным натяжением (рис. 16).

- Также рекомендуем "Четыре клинических примера (1-4): Немедленная имплантация на нижней челюсти имплантатами под наклоном"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.1.2023

Оглавление темы "Протоколы протезирования челюсти при полной адентии.":
  1. Клинический пример 18: Транссинусовая имплантация по протоколу V-II-V имплантатами с наклоном
  2. Клинический пример 19: Применение протокола V-II-V с имплантатами с наклоном при низкой плотности костной ткани
  3. Два клинических примера (20 и 21): Комбинированный протокол All-on-4 с имплантатами под наклоном
  4. Два клинических примера (22 и 23): Применение парных скуловых имплантатов
  5. Сравнение съемных и несъемных полных протезов зубов на нижней челюсти - их плюсы, минусы
  6. Протоколы (алгоритмы) протезирования на имплантатах нижней челюсти
  7. Этапы протезирования нижней челюсти по протоколу All-on-4
  8. Четыре клинических примера (1-4): Немедленная имплантация на нижней челюсти имплантатами под наклоном
  9. Четыре клинических примера (5-8): Имплантация под наклоном при атрофии нижней челюсти
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.