3. Редкие, но важные варианты:
• Несовершенный дентиногенез
• Дисплазия дентина
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Определите локализацию изменений: в корне или на наружной поверхности
• Непрерывность пространства периодонтальной связки и поверхности корня - применимый признак оценки нарушений
(Слева) На периапикальной рентгенограмме определяются два типа материалов для заполнения корневых каналов. В мезиальном корне находятся два серебряных стержня, в дистальном корне - гуттаперча (каучукоподобный эластичный материал).
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяется гиперцементоз второго премоляра нижней челюсти. Обратите внимание, что избыточный цемент окружен пространством периодонтальной связки.
2. Особенности типичных вариантов:
• Пломбированные корни:
о Ключевая информация:
- Пораженная пульпа удалена, замещена инертным материалом, корневой канал закрыт
- Чаще всего для лечения корневых каналов применяется гуттаперча
- Могут выявляться серебряные стержни, использовавшиеся ранее
- Иногда требуется апикэктомия и ретроградное пломбирование канала
о Визуализация:
- Плотность гуттаперчи выше по сравнению с окружающими структурами зуба и ниже относительно металла
- Серебряные стержни имеют очень высокую плотность, равномерно суживаются к концу
- Материал для ретроградного пломбирования канала часто является рентгеноконтрастным
- У вершины корня могут обнаруживаться формованные включения силера
• Гиперцементоз:
о Ключевая информация:
- Распространенное отложение цемента на поверхности корня
- Часто ограничивается апикальной 1/3; может наблюдаться вдоль всей поверхности корня
- Моляры нижней челюсти > премоляры нижней челюсти > клыки нижней и верхней челюсти
- Генерализованный гиперцементоз может быть связан с системными заболеваниями
о Визуализация:
- Луковицеобразный корень
- Пространство периодонтальной связки, целиком окружающее корень, в сочетании с избытком цемента
• Склероз пульпы:
о Ключевая информация:
- Диффузное обызвествление пульповых камер и каналов
- Этиология неизвестна, заболеваемость увеличивается с возрастом
- Тотальная облитерация пульпы иногда связана с травмой
- Может затруднять эндодонтическое лечение
о Визуализация:
- Генерализованное затемнение с нечеткими границами в пульповой камере и корневых каналах
- Может приводить к субтотальной обструкции корневых каналов
(Слева) На периапикальной рентгенограмме определяется практически полное отсутствие корневого канала левого центрального резца вв нижней челюсти, возможно, обусловленное травмой. Визуализируются множественные апикальные просветления, сопоставимые с периапикальной костной дисплазией. Показана проба на жизнеспособность всех зубов, особенно левого центрального резца.
(Справа) На рентгенограмме с использованием межзубного фиксатора определяется кариес корня (цемента) второго премоляра и первого моляра. Обратите внимание, что поражение начинается в ЦЭС и распространяется в направлении пульпы. Также визуализируется зубной камень.
(Слева) На периапикальной рентгенограмме визуализируются клык и первый премоляр нижней челюсти справа с открытыми формирующимися вершинами. Обратите внимание на заострение дентина, в то время как в норме на вершине он должен быть закруглен.
(Справа) На скорректированной сагиттальной реформатированной КЛКТ визуализируется патологический очаг, связанный с коронкой импакт-ного третьего моляра, приводящий к резорбции вершин корней второго моляра. Такая находка часто изменяет дифференциально-диагностический ряд, т.к. является признаком доброкачественной кисты или опухоли.
(Слева) На сагиттальной КЛКТ определяется дилацерация мезиального и дистального корня второго моляра нижней челюсти слева. Завершается формирование вершины мезиального корня; визуализируется небольшой пульповый камень (случайная находка).
(Справа) На сагипальной КЛКТ определяется внутренняя и наружная резорбция резца верхней челюсти. Внутренняя резорбция проявляется расширением канала и пульповой камеры. Наружная резорбция со стороны небной поверхности корня возле мезиального угла распространяется к центру корня.
• Кариес корня (цемента):
о Ключевая информация:
- Возникает на фоне обнажения корней вследствие разрушения альвеолярной кости
- Быстро прогрессирует из-за отсутствия эмали на шеечной части зуба: вследствие меньшей минерализации цемент хуже противостоит бактериальной инвазии
о Визуализация:
- Изменения начинаются в области цементо-эмалевого соединения или непосредственно под ним
- Выглядят как «выскобленные» или чашевидные просветления
• Формирующиеся вершины:
о Ключевая информация:
- Не полностью сформированные корни с широкими вершинами у детей
о Визуализация:
- Корневой канал открывается на вершине; не до конца сформированный апикальный дентин заострен, а не закруглен, как на вершине правильно сформированного корня
- Утолщение твердой пластинки в области корня
• Наружная резорбция:
о Ключевая информация:
- Резорбция, обусловленная одонто-/остеокластами
- Часто наблюдается при локальных воспалительных поражениях или чрезмерных механических (ортодонтических) нагрузках
- А также при опухолях, кистах, импактных зубах, после вправления вывихнутого зуба
- Редко связана со злокачественными опухолями
о Визуализация:
- Типичное проявление: притупление или резорбция вершин корней
- Наружная резорбция средней трети корня может напоминать внутреннюю резорбцию: ищите интактную границу пульпового канала на рентгенограммах
- 3D КЛКТ помогает дифференцировать наружную и внутреннюю резорбцию
• Дилацерация:
о Ключевая информация:
- Патологическое искривление или изгиб корня
- Результат травмы или идиопатическое состояние
- Затрудняет лечение каналов и удаление зубов
о Визуализация:
- Чаще всего поражается апикальная 1/3 корня
- Преимущественно страдают премоляры верхней челюсти; возможно поражение любого зуба
(Слева) На сагиттальной КЛКТ (срез под углом) определяется перелом корня первого премоляра нижней челюсти слева. Линия перелома накладывается на область соединения штифта и пломбировочного материала в корневом канале. Это типичная локализация перелома зуба после эндодонтического лечения. Визуализируются множественные апикальные патологические очаги.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяется слияние корней второго моляра нижней челюсти справа. Большинство моляров нижней челюсти имеют два отдельных корня.
(Слева) На 3D КЛКТ (вид с язычной стороны) визуализируется второй моляр нижней челюсти с добавочным язычным корнем.
(Справа) На сагиттальной реформатированной КЛКТ визуализируются два моляра верхней челюсти с эмалевыми жемчужинами в зоне фуркации (наиболее типичная локализация). Обратите внимание на высокую плотность жемчужин по сравнению с подлежащим дентином. Эмаль минерализована значительносильнее, чем дентин.
(Слева) На периапикальной рентгенограмме определяется генерализованное укорочение корней зубов нижней челюсти справа у пациента с несовершенным дентиногенезом. Первый моляр восстановлен коронкой из нержавеющей сталии, скорее всего, с защитной целью. Обратите внимание на отсутствие пульповых камер и каналов.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме резцов нижней челюсти у пациента с дисплазией дентина 2 типа визуализируются тонкие корневые каналы и расширенные пульповые камеры с обызвествлениями.
в) Особенности менее типичных вариантов:
• Внутренняя резорбция:
о Ключевая информация:
- Резорбция, обусловленная одонтокластами в пульпе
- Идиопатическая или связанная с воспалением или острой травмой пульпы
о Визуализация:
- Просветление неправильной формы в корневом канале или пульповой камере с нарушением их контуров
- Может выглядеть как баллонообразное просветление с четкими краями в корневом канале
- 3D КЛКТ помогает дифференцировать внутреннюю и наружную резорбции
• Перелом корня:
о Ключевая информация:
- Результат избыточного окклюзионного воздействия или травмы
- Вертикальный, горизонтальный, косой
- Ключом к диагнозу часто становится клиническая картина
о Визуализация:
- Большинство вертикальных переломов не видны на рентгенограммах
- Горизонтальные и косые переломы могут выглядеть как тонкое линейное просветление, пересекающее корень
- Возможно расхождение фрагментов корня или отсутствие такового:
При расхождении фрагменты легче обнаруживаются на аксиальной КЛКТ
• Короткие корни:
о Ключевая информация:
- Укорочение корня вследствие наружной резорбции, обусловленной воспалением, травмой, тягой ортодонтических конструкций
- Вариант нормы, семейная предрасположенность или связь с одонтогенными аномалиями
о Визуализация:
- Преимущественно локальное притупление корней
- Генерализованное истончение, коническое сужение, укорочение корней часто наблюдается при одонтогенных аномалиях
• Слившиеся корни:
о Ключевая информация:
- Аномалия развития или вариант нормы: слияние корней моляров
- Конкресценция: слияние корней двух отдельных зубов
о Визуализация:
- Часто наблюдается слияние корней 2-го и 3-го моляров верхней и нижней челюсти
- Конкресценцию сложно определить на рентгенограммах
- 3D КЛКТ помогает отличить конкресценцию от близко расположенных корней
• Сверхкомплектные корни:
о Ключевая информация:
- Чаще всего поражаются клыки нижней челюсти, первые премоляры верхней и нижней челюсти, первые моляры нижней челюсти:
Добавочный язычный или щечный корень (у моляров)
о Визуализация:
- Добавочный корень может быть маленьким или слитым с другими корнями
- Окружен пространством периодонтальной связки, которое может выглядеть двойным на рентгенограммах, если корни близко прилежат друг к другу
• Эмалевые жемчужины:
о Ключевая информация:
- Шаровидные эмалевые шары на поверхности корня
- Часто возле фуркации
о Визуализация:
- Четко отграниченные рентгеноконтрастные узлы с плотностью эмали
- Преимущественно на молярах
г) Особенности редких вариантов:
• Несовершенный дентиногенез:
о Ключевая информация:
- Врожденная аутосомно-доминантная аномалия
- Поражаются все зубы
о Визуализация:
- Часто обнаруживаются тонкие корни с перетяжкой в области шейки
- Корневые каналы и пульпа могут отсутствовать
• Дисплазия дентина:
о Ключевая информация:
- Врожденная аутосомно-доминантная аномалия
- Поражаются все зубы
о Визуализация:
- Тип 1: короткие корни с серповидными пульповыми камерами, облитерированными каналами
- Тип 2: корни нормальной длины, но с тонкими каналами; расширенные пульповые камеры, содержащие камни
д) Список использованной литературы:
1. Vaz de Souza Det al: External cervical resorption: a comparison of the diagnostic efficacy using 2 different cone-beam computed tomographic units and periapical radiographs. J Endod. 43(1):121-125, 2017
