2. Менее типичные варианты:
• Доброкачественная одонтогенная кератокиста
• Остеомиелит
3. Редкие, но важные варианты:
• Поражение при лейкозе
• Метастазы
• Почечная остеодистрофия
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Проба на жизнеспособность зубов — ключевой тест в дифференциальной диагностике рарефицирующего остеита и всех остальных поражений
(Слева) На периапикальной рентгенограмме определяется периапикальный рарефицирующий остеит бокового резца и первого премоляра верхней челюсти слева. Края очага могут быть ограничены (или не ограничены) кортикальной костью. Обратите внимание на отсутствие коронки и кариес коронки (другого зуба).
(Справа) На сагиттальной КЛКТ визуализируется крупный однокамерный очаг с кортикальной пластинкой на периферии, приподнимающий дно верхнечелюстной пазухи. Этот очаг, скорее всею, является радикулярной кистой, если судить по его размеру. Твердая пластинка вершины корня связанного зуба отсутствует.
2. Особенности типичных вариантов:
• Периапикальный рарефицирующий остеит:
о Ключевая информация:
- Абсцесс, гранулема или киста (гистологически)
- Проба на жизнеспособность для выявления нежизнеспособных зубов
- Лечение корневых каналов или удаление зуба
о Визуализация:
- Разрежение кости у вершины зуба
- Возможны реактивные изменения окружающей кости (склерозирующий остеит)
- Эрозия периапикальной твердой пластинки или расширение пространства периодонтальной связки (ПДС)
• Не полностью сформированная вершина корня:
о Ключевая информация:
- Периапикальные просветления (остаток зубного сосочка) на финальных стадиях формирования зубов
- Воспаление зубного фолликула при открытой вершине может привести к гибели пульпы
- Соотносится с травматическим анамнезом и состоянием коронки
о Визуализация:
- Полностью сформированный корень имеет закругленную вершину: не полностью сформированный - широкое открытое апикальное отверстие и заостренный дентин
- Вершина напоминает ствол мушкетона
• Подбородочное отверстие:
о Ключевая информация:
- Нормальный анатомический ориентир в области вершин корней премоляров нижней челюсти
о Визуализация:
- Овальное просветление на периапикальной рентгенограмме
- Кортикальная пластинка выражена минимально
- На рентгенограммах может накладываться на вершины корней премоляров
- На второй интраоральной рентгенограмме под другим углом в горизонтальной плоскости определяется смещение отверстия относительно вершин
- Если вершина зуба контактирует с нижнечелюстным каналом, рентгенологически он может напоминать дренирующий тракт
- Чтобы отличить дренирующий тракт от нижнечелюстного канала, полностью проследите его (канала) ход
• Периапикальная костная дисплазия:
о Ключевая информация:
- Зубы жизнеспособны
- Часто поражаются передние зубы нижней челюсти:
Тем не менее, возможно поражение любого зуба или даже нескольких зубов
- Преимущественно страдают женщины среднего возраста африканского или азиатского происхождения
- Биопсия и лечение не показаны
- Костную дисплазию можно спутать с периапикальным рарефицирующим остеитом, что может послужить причиной неадекватного лечения - пломбирования каналов
о Визуализация:
- Полностью рентгенонегативный очаг на ранней стадии
- Возможны мелкие рентгеноконтрастные включения в матриксе
- Обызвествления со временем становятся более плотными
- Пространство ПДС и твердая пластинка могут отсутствовать
• Периапикальный рубец:
о Ключевая информация:
- Заживление периапикального очага с замещением его фиброзной соединительной тканью, а не костью
- Связан с зубом после эндодонтического лечения
- Может также обнаруживаться после ампутации корня (апикэктомии)
о Визуализация:
- Напоминает периапикальный рарефицирующий остеит
- Кортикальная пластинка может быть выражена значительнее, чем при воспалительном поражении
- Ампутированный корень имеет тупую вершину, скошенную в лицевую сторону (на поперечных КЛКТ срезах), виден корневой канал, заполненный ретроградно
- Может сохраняться оперативный дефект лицевого скелета
- В дефектном участке могут обнаруживаться металлические фрагменты
(Слева) На периапикальной рентгенограмме визуализируется второй премоляр верхней челюсти справа с погибшей до закрытия вершины пульпой вследствие обширного кариеса. Сравните с первым премоляром с нормально развивающимся корнем и зубным сосочком.
(Справа) На панорамной рентгенограмме определяется рарефицирующий остеит первого моляра нижней челюсти слева. Для сравнения оцените не полностью сформированные вершины корней (открытые или напоминающие ствол мушкетона) соседних зубов. Обратите внимание на заострение дентина на вершине.
(Слева) На периапикальной рентгенограмме визуализируется правое подбородочное отверстие, накладывающееся на вершину второго премоляра нижней челюсти. Твердая пластинка на вершине корня интактна. Не выявлено признаков кариеса коронки, пломбы отсутствуют.
(Справа) На корональной КЛКТ визуализируется вершина корня второго премоляра справа, примыкающая к подбородочному отверстию. Наличие просветления по всей длине тела нижней челюсти вплоть до подбородочного отверстия помогает исключить периапикальную патологию.
(Слева) На периапикальной рентгенограмме определяется ранняя периапикальная костная дисплазия (ПКД) у вершин нижних передних зубов. Эта локализация наиболее типична для ПКД. В таких очагах со временем формируются очаговые включения цемента. Tea на жизнеспособность позволяет отличить ПКД от патологии пульпы.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме визуализируется правый боковой резец с хорошо отграниченным периапикальным просветлением (ПКД). Проба на жизнеспособноаь положительна.
3. Особенности менее типичных вариантов:
• Доброкачественная одонтогенная кератокиста:
о Ключевая информация:
- Любая одонтогенная патология может накладываться на вершины корней зубов
- Чаще всего одонтогенная кератокиста:
Любая одонтогенная или неодонтогенная кератокиста
- Проба на жизнеспособность зубов крайне важна для установления диагноза; зубы жизнеспособны за исключением случаев кариеса коронки или крупных пломб, проникающих в пульпу
о Визуализация:
- Экспансивный очаге кортикальной пластинкой
- Может располагаться возле вершины зуба или в другой области
- Твердая пластинка зуба должна оставаться интактной
- Возможно инфицирование одонтогенной кератокисты, связанное с лечением корневого канала связанного зуба, с появлением рентгеновских признаков инфекции, таких как разрушение кортикальной пластинки и склероз окружающей кости
• Остеомиелит:
о Ключевая информация:
- Воспаление кости и костного мозга
- Лихорадка, боль, возможна лимфаденопатия
- Остеомиелит челюстей чаще всего связан с инфицированным зубом или лункой зуба
о Визуализация:
- Ранний острый остеомиелит: легкое разрежение трабекул
- Может возникать вследствие прогрессирования периапикального рарефицирующего остеита
- Могут присутствовать другие признаки остеомиелита: слоистая периостальная реакция; отличительный признак-секвестрация
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ определяется очаг не закрывшийся в течение 24 месяцев несмотря на эндодонтическое лечение зубов. К этому очагу (одонтогенной кератокисте) присоединилась инфекция (обратите внимание на склероз окружающей костив и сглаживание лицевой кортикальной пластинки).
(Справа) На кадрированной панорамной реформатированной КЛКТ определяется амелобластическая фиброодонтома, приводящая к резорбции дистального корня второго временного моляра слева. Резорбция сопутствующего зуба является признаком доброкачественной кератокисты.
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ у ребенка с остеомиелитом вследствие периапикального рарефицирующего остеита определяется периостальная реакция со стороны нижнего края нижней челюсти.
(Справа) На КЛКТ (поперечный срез) у одиннадцатилетнего пациента ортодонта, страдающего лейкозом, определяется разрежение вершин корней клыков верхней и нижней челюсти. Патологический очаг в верхней челюсти имеет нечеткие границы. Очаг в нижней челюсти выглядит растущим вдоль периодонтальной связки.
(Слева) На периапикальной рентгенограмме определяются метастазы рака предстательной железы, проявляющиеся расширением пространства периодонтальной связки первого моляра нижней челюсти. Метастазы можно спутать с воспалительными поражениями, что может привести к ошибочному вмешательству на корневых каналах. Присутствуют другие литические очаги.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме в области правого клыка нижней челюсти определяются метастазы рака молочной железы. Расширены пространства периодонтальных связок вокруг зубов, твердая пластинка отсутствует. Картина трабекулярной кости в остальном без особенностей.
4. Особенности редких вариантов:
• Поражение при лейкозе:
о Ключевая информация:
- Злокачественная опухоль гемопоэтических стволовых клеток
- Острый или хронический, миело- или лимфобластный
- Хронический лейкоз может протекать бессимптомно
- Острый лейкоз: недомогание, слабость, боль в костях
- Возможна утрата зубов; отек, рыхлость, изъязвление десен с петехиальными высыпаниями
о Визуализация:
- Большинство рентгеновских признаков обнаруживаются при остром лейкозе, редко при хроническом
- Множественные зоны деструкции кости
- Многочисленные плохо отграниченные («пятнистые») участки с обеих сторон, которые со временем могут сливаться
- Очаги могут располагаться вокруг вершины зуба
- Возможно сглаживание твердой пластинки зубов и кортикальных пластинок зубных фолликулов
- Очаги могут находиться апикальнее формирующихся зубов, провоцируя преждевременное прорезывание
- Вздутие (за исключением хлоромы) отсутствует
- Может обнаруживаться слоистая периостальная реакция в виде единичной пластинки, а также лучистая реакция
- Хлорома: зоны деструкции могут выглядеть как опухоль и локально проявляться как злокачественная опухоль; возможна лучистая периостальная реакция
• Метастазы:
о Ключевая информация:
- Могут расти в пространстве ПДС или на вершине зуба
- Метастазы можно спутать с периапикальным рарефицирующим остеитом, что приводит к ошибочному вмешательству на корневых каналах
- Рекомендуется проба на жизнеспособность; зуб жизнеспособен
о Визуализация:
- Литический очаг с нечеткими контурами
- На вершине зуба или в другой области
- Возможно асимметричное расширение пространства ПДС
- Могут присутствовать множественные литические очаги
- Ищите другие литические очаги на сканах или рентгенограмме, свидетельствующие о диссеминации опухоли
• Почечная остеодистрофия:
о Ключевая информация:
- Вторичная патология на фоне гиперпаратиреоза
- Изучите историю болезни пациента
о Визуализация:
- Может проявляться как множественные периапикальные просветления
- Другие проявления: отсутствие твердой пластинки, расширение пространства периодонтальной связки, деминерализация кости
в) Список использованной литературы:
1. Bains R etal: Nasopalatine duct cyst mimicking an endodontic periapical lesion: a case report. Gen Dent. 64(1):63-6, 2016
2. Jalali Petal: Multiple periradicular radiolucencies mimicking endodontic lesions in renal osteodystrophy of the mandible: a case report. Int Endod J. 49(7):706-714, 2016
3. Segura-Egea JJ et al: Association between diabetes and the prevalence of radiolucent periapical lesions in root-filled teeth: systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 20(6):1133-41, 2016
4. Buraczewski T et al: CLINICOPATHOLOGIC REVIEW: Periapical Radiolucencies & Routine Diagnostic Considerations. Normal anatomy. Pa Dent J (Harrisb). 82(5):36-8, 2015
5. Tatlidil R et al: Mucinous adenocarcinoma of lung presenting as oral metastases: a case report and literature review. J Endod. 37(1):110-3, 2011
6. White SC etal: Oral Radiology: Principles and Interpretation. 6th ed. St. Louis: Mosby Elsevier, 2009
7. Lee JJ et al: Gingival squamous cell carcinoma mimicking a dentoalveolar abscess: report of a case, J Endod. 33(2): 177-80, 2007
8. Marmary Yet al: A radiographic survey of periapical jawbone lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 61(4):405-8, 1986
