Наиболее распространенной травматической причиной развития рецессий является агрессивная чистка зубов зубной щеткой. Это может быть связано с неправильной методикой использования зубной щетки или применением щетки со слишком жесткими щетинками.
Основными признаками травматичной чистки зубов служат характерные участки абразии твердых тканей зуба в его пришеечной части и обычно безболезненные повреждения краевой десны.
Следует помнить, что травма мягких тканей может привести к практически полной утрате зоны кератинизированной прикрепленной десны.
Пришеечные абразивные дефекты зубов возникают в результате многократного повторного травматического воздействия уже после развития рецессии. Часто такие дефекты не только затрагивают анатомический корень, но и переходят в цементно-эмалевое соединение и распространяются на эмаль коронки. В подобных случаях определить ЦЭС невозможно.
Чтобы выбрать оптимальный метод устранения пришеечных абразивных дефектов, нужно проанализировать вертикальный контур причинного зуба. Такой анализ позволяет определить глубину и топографические особенности дефекта и его отношение к ЦЭС, коронке и корню зуба. Обычно обнаженный дентин в области абразивных дефектов темнее прилегающей эмали.
Цвет коронкового и корневого дентина в области шейки зуба почти одинаковый, что не позволяет четко дифференцировать анатомическую коронку и корень в области абразивных пришеечных дефектов.
Прогрессирование абразивных дефектов может привести к раскрытию системы корневых каналов и утрате жизнеспособности пораженного зуба. Рецессия десны, вызванная травматической чисткой зубов, особенно в сочетании с абразивными пришеечными дефектами зубов, часто наблюдается в области нескольких прилегающих зубов.
При относительно вестибулярном положении зубов или в зоне изгибов зубного ряда отмечаются наиболее выраженные абразивные дефекты.
Неправильная чистка зубов зубной нитью также может приводить к развитию рецессий десны.
В частности, это происходит, когда зубная нить не соскальзывает вдоль проксимальной поверхности зуба, а с усилием проталкивается в межзубный промежуток, повреждая мягкие ткани.
В таких случаях обычно возникают вертикальные щелевидные дефекты краевой десны. Раньше считалось, что подобные дефекты развиваются в результате окклюзионной травмы (так называемые расщелины Стиллмана), однако в настоящее время строгих научных доказательств окклюзионной природы рецессий десны нет. Для выявления причины развития дефектов мягких тканей нужно попросить пациента продемонстрировать методику использования им зубной нити.
При своевременном выявлении такого дефекта десны, когда мягкие ткани имеют характерный красный оттенок и визуализируется соединительнотканное основание дефекта, пациенту следует рекомендовать воздержаться от применения зубной нити и посоветовать полоскать рот хлоргексидинсодержащим раствором в течение 2 недель. Обычно такой протокол приводит к успешному заживлению тканей и устранению дефекта.
Хроническая травма ведет к распространению дефекта на всю глубину десны с формированием так называемой белой щели, когда в просвете дефекта визуализируется корень зуба.
Нередко такие дефекты формируются по касательной к проксимальной поверхности зуба.
Щелевидные дефекты могут ограничиваться зоной кератинизированной прикрепленной десны, не переходя за слизисто-десневую границу. В таких случаях говорят о неполном дефекте. Лечение заключается в отказе от применения зубной нити и полоскании рта хлоргексидинсодержащим раствором.
Нужно помнить, что удалить налет с обнаженной поверхности корня внутри десневой щели механическим способом практически невозможно. Повторное повреждение или присоединение бактериальной инфекции приводит к прогрессированию дефекта и его распространению апикальнее слизисто-десневого соединения. В таком случае говорят о полном дефекте.
Распространение десневой щели апикальнее слизисто-десневого соединения приводит к нарушению целостности зоны кератинизированной прикрепленной десны.
Щелевидные дефекты часто формируются вместе с десневыми рецессиями, что не позволяет считать их причиной только неправильное использование зубной нити. Вероятнее всего, в подобных ситуациях имеет место сочетанная травма при чистке зубов и щеткой, и нитью.
При распространении поражения апикальнее слизисто-десневого соединения в альвеолярной слизистой часто формируются пародонтальные карманы. В результате рецессия десны осложняется вестибулярным карманом, который может достигать периапикальной области зуба.
У молодежи сегодня популярен пирсинг, в том числе губ и языка, что может приводить к возникновению рецессии десны, напоминающей по форме щелевидный дефект. Наиболее часто повреждаются ткани в области резцов нижней челюсти. При пирсинге губ рецессии возникают с вестибулярной, а языка - с язычной стороны.
Как и при других щелевидных дефектах десны, адекватная гигиена в таких узких рецессиях крайне затруднена. Присоединение бактериальной инфекции ведет к значительному усугублению дефекта, увеличению ширины и глубины рецессии.
Пациенты относительно редко замечают рецессии десны с язычной стороны, вызванные пирсингом языка, однако именно в данной области сложнее осуществлять самостоятельную гигиену и меньше зона кератинизированной прикрепленной десны.
Это создает условия для быстрого распространения дефекта вплоть до дна полости рта. Попытки нормализовать самостоятельную гигиену в таких случаях почти всегда неэффективны.
В области подвижной слизистой, формирующей рецессию, легко образуются пародонтальные карманы, которые могут достигать периапикальной зоны зуба, что повышает риск утраты его жизнеспособности. В таких условиях технически очень сложно выполнить хирургическое вмешательство, направленное на устранение рецессии, а его исход невозможно прогнозировать.
Как уже отмечалось, пирсинг губ нередко приводит к возникновению вестибулярных рецессий десны.
Более того, частое травмирование межзубных сосочков инородным предметом чревато их повреждением.
Присоединение бактериального налета может вызывать утрату прикрепления на проксимальных участках.
Сочетание рецессии десны с уменьшением высоты сосочков и утратой проксимального прикрепления снижает эффективность хирургических вмешательств.
Ортодонтическое лечение, особенно при вестибулярном смещении зубов, может приводить к истончению вестибулярной костной стенки лунок и образованию щелевидных костных дефектов. В таких случаях повышается риск развития рецессии десны впоследствии. Иногда избыточное вестибулярное смещение зубов вызывает образование рецессий еще в ходе ортодонтического лечения.
Так же, как при других травматических повреждениях, вызванных нитью или пирсингом, пациент в этих случаях не может осуществлять адекватную самостоятельную гигиену в области дефекта. Присоединение бактериальной инфекции приводит к развитию пародонтальных карманов, глубина которых быстро увеличивается, достигая верхушки корня. Нередко подобные дефекты обнаруживают уже после развития периапикальных очагов поражения.
Ортодонтическое лечение может стать причиной слишком вестибулярного смещения корней зубов (вне пределов костной стенки). Во многих случаях рецессии десны развиваются не в ходе активного перемещения зубов, а на ретенционном этапе ортодонтической терапии.
При образовании широких и глубоких рецессий десны после ортодонтического лечения их причиной, скорее всего, является травматичная чистка зубов, что ведет к повреждению прилегающих мягких тканей, истонченных в результате слишком вестибулярного смещения зубов. В таких ситуациях ортодонтию можно считать предрасполагающим фактором.
Таким образом, ортодонтическое лечение может быть этиологическим или предрасполагающим фактором десневой рецессии. Предрасполагающий эффект выражается в неправильном позиционировании перемещаемого зуба, создании условий для скопления бактериального налета и затруднении самостоятельной гигиены полости рта (установка брекетов, дуг и т.д.).
Сочетание всех названных факторов с травматичной чисткой зубов и присоединением бактериальной инфекции ведет к значительному увеличению рецессий десны, развитию гиперчувствительности и потере жизнеспособности зубов.
Несвоевременное выявление перечисленных состояний ухудшает прогноз зубов и снижает эффективность хирургического лечения. В таких ситуациях показана комплексная терапия для устранения пульпарно-пародонтальной патологии, восстановления клинического прикрепления и утраченной костной поддержки.
Нужно отметить, что прогноз лечения в подобных случаях остается сомнительным.
Нередко у молодых пациентов после ортодонтического лечения отмечаются рецессии десны в области всех или почти всех зубов. В таких случаях сложно определить роль перемещения зубов в развитии рецессий, поскольку ортодонтическое лечение могло быть и первопричиной, и предрасполагающим фактором этой аномалии.
В настоящее время при проведении ортодонтической терапии отмечается тенденция к сохранению всех зубов, что зачастую повышает риск развития рецессий из-за недостатка пространства в альвеолярной дуге.
Кроме того, множественные рецессии могут возникнуть в результате формирования неправильного окклюзионного соотношения зубов.
Окклюзионная травма характеризуется аномальной окклюзионной нагрузкой из-за наличия преждевременных контактов или парафункциональной жевательной активности. Окклюзионная травма не является этиологическим фактором развития рецессий десны.
С одной стороны, в настоящее время нет строгих научных доказательств причинно-следственной связи между окклюзионной травмой и рецессией десны, а с другой - клинический опыт подтверждает надежный долгосрочный результат хирургического устранения рецессий без изменения окклюзионного соотношения зубов.
Сегодня имеются доказательства развития рецессий десны при наличии глубокого резцового перекрывания, когда передние зубы верхней челюсти непосредственно контактируют с мягкими тканями с вестибулярной стороны передних зубов нижней челюсти. В таких случаях говорят о десневой рецессии в результате травматической окклюзии.
Очень редко у детей нормализация окклюзии и обучение правильной чистке зубов могут привести к полному устранению рецессий десны без необходимости хирургических вмешательств.
Это доказывает причинно-следственную связь между обсуждаемыми состояниями как минимум в небольшом числе случаев.
Клиническая картина после интрузии и вестибулярного наклона резцов верхней челюсти.
После устранения окклюзионной травмы со стороны резцов верхней челюсти рецессии десны могут пройти спонтанно до восстановления исходного контура мягких тканей. К сожалению, вероятность полного заживления прогнозировать невозможно.
Следует убедиться в использовании пациентом правильной (нетравматичной) методики чистки зубов (вращение щетинок в апикально-корональном направлении) и адекватной санации обнаженных поверхностей корня (снятие отложений, осторожное сглаживание с оказанием слабого давления и полирование).
Для снижения риска развития кариеса нужно избегать размягчения и деминерализации поверхности корня.
Повреждение мягких тканей при препарировании зубов или получении оттисков также может приводить к развитию рецессий десны. При этом в ходе препарирования зубов чаще повреждается соединительнотканное прикрепление на проксимальных участках. Это происходит в случаях, когда граница препарирования создается относительно прямолинейно, а не следует контуру ЦЭС. В результате более коронального расположения прикрепления на проксимальных участках (по сравнению с вестибулярной и язычной поверхностью зубов) соединительнотканные волокна легко повреждаются.
В ходе последующего компенсаторного ремоделирования происходит потеря клинического прикрепления на проксимальных участках, которая затем распространяется на вестибулярную поверхность. В таких случаях, если десна очень тонкая, развивается рецессия, а при толстом биотипе мягких тканей формируются пародонтальные карманы.
Некачественные реставрации и протезы (неоптимальные контуры провизорных реставраций, нависающие края окончательных реставраций) препятствуют осуществлению адекватной самостоятельной гигиены полости рта, что способствует развитию рецессий десны. Скопление налета и попытки его устранить (часто неэффективные) приводят к травме прилегающих мягких тканей.
Нужно помнить, что утрата проксимального прикрепления и межзубных сосочков не позволяет добиться полного устранения рецессий десны. Однако при повреждении мягких тканей из-за неадекватных реставраций полное закрывание обнаженной поверхности корня возможно. В обоих случаях необходимо изготовить качественные реставрации. При утрате проксимального прикрепления вестибулярный край новой реставрации должен располагаться несколько апикальнее, чем предыдущей.
