Показания для пластической хирургии десны - алгоритм оценки рецессии (дефекта)
Эстетическая пластическая хирургия мягких тканей полости рта направлена на устранение слизисто-десневых дефектов, значительно ухудшающих внешний вид зубов и развивающихся в результате рецессий десны, некариозных пришеечных дефектов или нарушения пассивного прорезывания зубов.Кроме того, в ряде случаев возникает необходимость увеличить объем десны в области зубов, имплантатов или промежуточных участков мостовидных протезов.
В отдельных статьях на сайте описаны хирургические способы, позволяющие прогнозируемо добиваться высокого эстетического результата (просим пользоваться формой поиска выше).
Под рецессией десны понимают апикальное смещение десневого края от его физиологического положения с обнажением поверхности корня. В норме десневой край находится на 1-2 мм корональнее цементно-эмалевого соединения (ЦЭС). Рецессия десны может возникать со всех сторон зуба, однако цель пластических пародонтологических вмешательств заключается в устранении вестибулярных и, реже, язычных (нёбных) рецессий. Данное состояние обычно отмечается при отсутствии пародонтита или пародонтите слабой степени. Рецессия десны характеризуется некоторыми специфичными признаками:
• обычно рецессия ограничивается вестибулярной поверхностью зуба;
• причины развития рецессии отличаются от таковых при пародонтите;
• рецессия не ассоциируется с потерей прикрепления на интерпроксимальных участках.
Типичный клинический симптом десневой рецессии заключается в «удлинении» коронки зуба. Несмотря на то что увеличение высоты клинической коронки может быть признаком патологического состояния, это вовсе не всегда указывает на наличие какого-либо заболевания, как ошибочно считают некоторые стоматологи. Нередко пациенты обращаются за стоматологической помощью, поскольку отмечают, что один или несколько зубов стали длиннее других.
Стоматолог сначала должен определить, действительно ли высота клинической коронки зуба больше, чем должна быть. Только после этого можно приступать к планированию лечения и принимать решение относительно «укорочения» зубов.
Нужно очень внимательно оценить степень обнажения поверхности корня, который отличается от эмали коронки более насыщенным желтым цветом. Кроме того, в ряде случаев четко визуализируется цементно-эмалевое соединение, что значительно облегчает диагностику.
Если клиническая коронка зуба кажется слишком высокой, но при этом ЦЭС не визуализируется и эмаль покрывает всю ее поверхность, говорить о рецессии десны нельзя, а значит, нет показаний для пластических пародонтологических вмешательств, направленных на «закрывание поверхности корня». В таких случаях высока вероятность того, что именно короткие коронки соседних зубов указывают на их аномалию.
Наиболее распространенная причина данного состояния заключается в нарушении прорезывания зубов, при этом десневой край располагается слишком коронально относительно ЦЭС. В норме, когда прорезывающиеся постоянные зубы достигают контакта с антагонистом, положение десневого края стабилизируется.
Этот процесс продолжается в течение нескольких лет и протекает в области разных зубов не одновременно. Некоторые зубы могут полностью прорезаться, в то время как другие продолжают прорезываться, что часто наблюдается на этапе сменного прикуса, особенно в области резцов нижней челюсти. У подростков такое состояние называют замедлением пассивного прорезывания, а у взрослых - нарушением пассивного прорезывания. Этот феномен наблюдается в разных формах, как в области всех зубов с вестибулярной и язычной сторон, так и в области нескольких либо даже только с вестибулярной стороны одного зуба. При локализованных формах данное состояние обычно ассоциируется с аномалией цемента или дентина, которые наслаиваются на коронку зуба, либо с дефектом эмали (стрелка на нижней картинке). В таких случаях обычно отмечается неравномерная фестон-чатость десневого края и нередко визуализируется неровная поверхность коронки.
Причины генерализованного нарушения прорезывания всех зубов зубного ряда пока неизвестны. В таких случаях слишком агрессивная чистка зубов зубной щеткой или воспаление краевой десны, вызванное бактериальным налетом, может привести к апикальному смещению десневого края в относительно нормальное положение в области одного или нескольких зубов, что и вызывает беспокойство пациента (стрелки на верхней и нижней картинках).
В подобных ситуациях клиницисты нередко ошибочно диагностируют рецессию десны, однако отсутствие визуализации ЦЭС в области «длинной» коронки указывает на нарушение прорезывания соседних зубов. Данный диагноз возможен при исключении аномалий формы зубов (которые редко встречаются у боковых резцов и крайне редко у центральных резцов и клыков) и видимом ЦЭС прилегающих зубов с относительно короткими клиническими коронками. Диагностика рецессии десны затруднена по двум основным причинам:
1) эпителиальное прикрепление к эмали с вестибулярной стороны может быть достаточно прочным и препятствовать зондированию (наличие псевдокарманов в области коротких зубов указывает на нарушение прорезывания);
2) край вестибулярной костной пластинки может располагаться корональнее ЦЭС (костное пассивное прорезывание), что не позволяет зондировать ЦЭС даже при наличии псевдокарманов. Более того, зондирование (прощупывание) костного контура в условиях местной анестезии, рекомендованное при диагностике нарушения пассивного прорезывания, не позволяет обнаружить ЦЭС под костным краем.
Для постановки окончательного диагноза пассивного прорезывания показаны периапикальные прицельные снимки с использованием параллельной методики и центрирующих держателей Ринна (Rinn). Если клинически коронки имеют разную высоту, а на рентгенограмме ЦЭС обоих зубов располагается на одном уровне, диагностируют нарушение пассивного прорезывания зуба с короткой клинической коронкой.
Наиболее часто ошибочный диагноз «рецессия десны» ставят при нарушении пассивного прорезывания резцов нижней челюсти.
Использование бинокуляров и тщательное изучение контура зуба облегчают обнаружение перехода между корнем и анатомической коронкой, а значит, снижают риск диагностической ошибки.
Иногда рецессия десны развивается в области полностью прорезавшегося зуба, в то время как соседние зубы прорезались не полностью. В таких случаях постановка правильного диагноза затруднена сочетанием двух аномалий - рецессии десны и нарушения прорезывания соседних зубов.
Для диагностики рецессии десны необходимо убедиться в обнажении поверхности корня. По возможности нужно визуализировать ЦЭС. Глубину рецессии (ГР) десны измеряют пародонтологическим зондом от ЦЭС до наиболее апикальной точки десневого края в области причинного зуба.
Очень важно помнить, что апикальнее края десны всегда находится зубодесневая борозда (или пародонтальный карман), глубину которой (которого) также можно измерить пародонтологическим зондом. Такая глубина зондирования (ГЗ) с вестибулярной стороны позволяет определить общую потерю клинического прикрепления (ПКП) или уровень клинического прикрепления:
ПКП = ГР + ГЗ
С точки зрения структурных изменений при рецессии десны и пародонтите значительной разницы между обнажением поверхности корня (ГР) и образованием пародонтального кармана (ГЗ) нет. В обоих случаях при проведении хирургического лечения сначала необходимо провести тщательную обработку поверхности корня (сглаживание). Следует помнить, что эффективность сглаживания поверхности корня без отслаивания лоскута ниже, однако выполнение этой манипуляции после отслаивания повышает риск избыточного иссечения цемента. Во избежание этого необходимо точно измерить глубину рецессии и зубодесневой борозды еще перед проведением анестезии, чтобы учесть данные показатели при отслаивании лоскута. Область обрабатываемой поверхности должна соответствовать ПКП.
