Воздействие реставрационных материалов на пульпу неоднократно подвергалось исследованию. Было отмечено, что скорее всего оно связано с проницаемостью дентина. Однако степень проницаемости дентина часто изменяется и зависит от многих факторов, включая возраст пациента и активность кариозного процесса.
Важнейшим фактором, определяющим проницаемость дентина для реставрационных материалов, является толщина его слоя между дном отпрепарированной сформированной кариозной полости и пульпой зуба.
Учитывая важную роль проницаемости дентина, прямое воздействие на пульпу любого реставрационного материала определяется его составом и связанными с ним растворимостью и степенью износа. Несвязанные компоненты полимерных материалов и подготовительных агентов, например протравочной кислоты, могут существенно влиять на нижележащую пульпу, индуцируя в ней воспалительный ответ.
Косвенные эффекты, такие как дегидратация дентина или его деминерализация, а также прямое воздействие самого материала при контакте с тканями пульпы, активируют воспалительный ответ. Исследования показали, что определенные цитотоксические компоненты мономеров пломбировочного материала (например, триметиленгликольдиметакрилат и 2-гидроксиэтилметакрилат) легко проникают в дентин.
Аналогичным образом было показано, что эвгенол и компоненты препарата Ledermix (триамцинолон и демеклоциклин) проникают через дентин в подлежащую пульпу. Данные исследований, проведенных in vivo, показывают, что эти химические вещества оказывают кратковременное влияние на пульпу, вызывая обратимые изменения в отсутствие бактериальной инвазии.
Механизмы неблагоприятного воздействия пломбировочного материала на пульпу зуба различны. Имеются данные о поддержании прямого и, в некоторых случаях, длительного цитотоксического действия, что способствует стимуляции реакции гиперчувствительности и нарушению иммунного ответа хозяина на бактерии.
Некоторые цитотоксичные компоненты реставрационных полимерных материалов выделяются уже после завершения полимеризации, что приводит к хроническому раздражению и, как следствие, длительному воспалительному ответу. Более того, даже субтоксические концентрации некоторых агентов способны вызывать аллергические реакции у людей. У приматов, прошедших гипериммунизацию с помощью бычьего сывороточного альбумина, было обнаружено повреждение пульпы с повторным антигенным заражением препарированной кариозной полости V класса, что указывает на роль комплекса антиген-антитело в реакции гиперчувствительности при разрушении тканей.
В одном исследовании, проведенном на морских свинках, воздействие праймера для дентина вызывало реакцию гиперчувствительности замедленного типа.
Все упомянутые выше исследования представляют собой убедительный аргумент в пользу того, что реставрационные материалы вызывают иммунноопосредованное повреждение тканей пульпы. Также описана реакция на инородные тела в пульпе в виде включенных частиц композитного материала. Гистологический анализ такой пульпы показал скопление макрофагов и гигантоцитов вокруг полимерных включений композита.
Наконец, в функциональных исследованиях в условиях in vitro было обнаружено, что мономеры пломбировочного материала снижают активность иммунокомпетентных клеток дозозависимым образом. Несмотря на все эти описанные эффекты, степень их патологического воздействия на пульпу зуба лишь предположительна и, несомненно, они не могут быть единственной причиной некроза пульпы. Как уже отмечалось ранее, большинство пломбировочных материалов, располагаясь в непосредственной близости к пульпе, скомпрометированной воздействием бактериальных токсинов, оказывают кумулятивное действие на нее вместе с воздействием патологического процесса, препарированием и пломбировочным материалом.
Несмотря на то что раздражение пульпы в значительной степени расценивается как негативный фактор, раздражающее действие некоторых материалов рассматривается как желаемый эффект в стоматологии. Например, ГК — один из наиболее широко распространенных и давно применяемых материалов для стимуляции формирования дентинного мостика после незначительных или грубых повреждений пульпы.
Низкая степень пульпарного раздражения, которую вызывает материал, важна для формирования дентинного мостика при повреждении пульпы. Степень воспаления пульпы зависит от активности используемого ГК. Водный раствор ГК, нанесенный на обнаженную пульпу, вызывает поверхностный некроз ее ткани, а затем — медленно протекающие воспалительные изменения. В течение 30 дней ткани, окружающие зону некроза, перестраиваются и принимают нормальную архитектонику.
Под воздействием твердых осажденных препаратов ГК, а также солей триоксид агрегата, происходит образование дентинного мостика с меньшей зоной некроза или полным ее отсутствием. Такой метод более предпочтителен при работе с витальной пульпой, например, при пульпотомии по Цвеку (Cvek), при которой важно максимальное сохранение жизнеспособной пульпы, а степень ее воспаления минимальна (рис. ниже). Потенциал воздействия ГК через интактный дентин зависит от таких факторов, как остаточная толщина дентина и его проницаемость.
Формирование дентинного мостика под воздействием воспалительной реакции, спровоцированной гидроксидом кальция. Дентинный мостик под воздействием пасты гидроксида кальция (А) формируется в полости зуба ниже по сравнению с твердеющим гидрокисидом кальция (В)
Аппликация ГК на интактный дентин, по-видимому, индуцирует склероз, развивающийся вследствие осаждения солей внутри дентинных канальцев, а следовательно, и снижение его проницаемости.
Несмотря на то что потенциал раздражения пульпы ГК играет важную роль в эффективности его действия, высокий pH этого материала способствует высвобождению биоактивных молекул дентина. Многие исследователи показали, что белки дентинного матрикса, такие как ТФР-β1 и адреномедуллин, высвобождаются под действием ГК и триоксид агрегата. После образования они снова могут способствовать образованию твердых тканей. Это предположение является другим объяснением способности материала индуцировать образование твердых тканей зуба in vivo.
Кислотное травление или использование хелатных соединений, таких как ЭДТА, обеспечивает связывание реставрационного материала с тканями зуба, протравливанием удаляются минеральные компоненты и обнажаются коллагеновые фибриллы. Благодаря высокому значению pH, высвобождаются изолированные биоактивные молекулы, которые воздействуют на пульпарные клетки. Они содержат факторы роста и металлопротеиназы, которые могут индуцировать восстановление, но также могут ухудшать связывание материала с тканями зуба. Показано, что ЭДТА может быть более эффективен в выделении бесколлагеновых белков из дентина, чем ГК или МТА, но ее действие хуже лимонной кислоты.
Изучение реакции пульпы на стеклоиономеры показало, что их низкая кислотность и способность к выщелачиванию большого количества ионов фтора могут вызывать раздражение тканей пульпы. При прямом контакте с клетками пульпы СИЦ является токсичным. Исследования прямого покрытия пульпы показали, что он уступает ГК по эффективности. При нанесении материала на интактный либо не инфицированный дентин, формируется кратковременный воспалительный ответ и образуется репаративный дентин.
Кроме прямого химического воздействия реставрационного материала, существуют косвенные факторы, которые способствуют раздражению пульпы. Техническая чувствительность некоторых материалов нарушает их связывание со структурами зуба, что способствует возникновению гиперчувствительности дентина, рецидиву заболевания, воспалению пульпы или ее некрозу. Большое внимание должно быть уделено границе между бондинговой системой и дентином.
Во время кислотного травления более минерализованный перитубулярный дентин растворяется, оставляя свободные коллагеновые фибриллы и открывая тубулярные ответвления. Смола проникает в сеть коллагеновых волокон, образуя гибридный слой толщиной 5-10 μm. Вместе с заполненными смолой дентинными трубочками он образует связь между полимером и дентином. При пересушивании полости коллагеновые волокна спадаются, и смола не может проникнуть в дентинные канальцы. В результате наблюдается недостаточная адгезия. Поскольку вид используемого материала определяет оптимальную степень увлажнения отпрепарированной поверхности, несоответствие степени ее увлажнения виду используемого материала нарушает его технические характеристики.
Этот же принцип действует при склеивании отломанного дегидратированного вследствие пребывания вне полости рта фрагмента зуба. Согласно современным протоколам, перед тем, как приклеить фрагмент, необходимо провести его регидратацию, тем самым увеличивая механическую и, возможно, микробную изоляцию. Это особенно важно при переломе, осложненном вскрытием полости зуба, когда защита пульпы интактным дентином отсутствует.
Некоторые реставрационные материалы, наряду со способностью герметично изолировать кариозную полость, обладают и лечебными свойствами. Они представлены материалами, в состав которых входят оксид цинка и эвгенол. ЦОЭ широко используется в стоматологии для разных целей благодаря своим обезболивающим и антисептическим свойствам. Под его влиянием происходит блокирование передачи импульсов в нервных волокнах и снижение возбудимости пульпы при глубоком кариесе. Кроме того, ЦОЭ хорошо адаптируется к поверхности дентина и подавляет рост бактериальной микрофлоры на стенках полости. Этими характеристиками обусловлено его частое применение для временного пломбирования. Стоит отметить, что материал не стоит накладывать на длительный срок, так как герметичность ЦОЭ снижается через несколько недель in situ.
а) Прямое покрытие пульпы с применением минерального триоксидного агрегата. Показано прямое покрытие здоровой, но вскрытой при травме или в ходе стоматологических процедур, пульпе. В отличие от ГК, исторически считающегося препаратом выбора для прямого покрытия механически вскрытой пульпы, наложение МТА показано даже на пульпу, подвергшуюся кариозному поздействию. Проспективные исследования на животных и отчеты клинических случаев позволили дать оценку способности МТА активировать образование дентинного мостика и поддерживать жизнеспособность пульпы. Несмотря на то что в целом препарат показывает положительные результаты, существует проблема дисколорита зубов при применении серого МТА на передних зубах.
В одном клиническом исследовании МТА использовался как материал для покрытия скомпрометированной пульпы. У 40 пациентов в возрасте от 7 до 45 лет с диагностированным обратимым пульпитом была произведена некрэктомия под контролем кариес-детектора. Для гемостаза использовался натрия гипохлорит. Лечение было произведено в 2 посещения, чтобы дать МТА достаточно времени для схватывания и верификации чувствительности пульпы к тестам на жизнеспособность в следующий визит. Успех осуществленного лечения определялся рентгенологически, в субъективных симптомах, результатах холодовых тестов и продолжавшемся формировании корней незрелых зубов.
Результаты оценивались в течение 9 лет после лечения и показали 97% успех, в зубах с несформированными корнями успех лечения составил 100%. В рамках другого исследования стоматологи и студенты в своей практике сравнили результат от покрытия скомпрометированной пульпы МТА и ГК. Под наблюдением оказались 122 пациента, средний возраст которых составил 40 лет. Успех применения МТА был достигнут в 78% случаев, а ГК — в 60%, причем полученная разница была статистически значимой. Совсем недавно та же группа исследователей обновила свои данные и представила результаты с размером выборки в 229 зубов, с периодом наблюдения после лечения от 24 до 123 мес.
Общие показатели успеха составили 80,5% зубов в группе МТА (137/170) и 59% зубов в группе Са(ОН)2 (35/59), что было статистически значимой разницей. Лучшие результаты были получены в каждой группе при одномоментной реставрации. По результатам полученных исследований можно заключить, что белый МТА является наиболее подходящим материалом для здоровой или обратимо воспаленной пульпы, в том числе и при бессимптомном течении кариеса. Несмотря на то что прогноз лечения у этой последней категории пациентов был во многих исследованиях предсказуемо высок, варианты возможного исхода должны быть разъяснены, и обязательно должно было быть подписано информированное согласие.
Набирают все большую популярность и другие материалы для покрытия пульпы — на основе силиката кальция, которые, по-видимому, обладают теми же свойствами и эффектами, что и МТА. Особого внимания заслуживает биодентин, который в дополнение к хорошей биосовместимости обладает также близкими дентину физическими свойствами.
б) Использование гемостатических агентов и дезинфектантов при прямом покрытии пульпы зуба. До сих пор не утихают споры о том, от чего зависит успех лечения при прямом покрытии пульпы: от степени токсичности лекарственных медикаментов и материалов, накладываемых на жизнеспособные ткани пульпы, способности этих материалов вызывать минерализацию, или же от герметичной изоляции полости, препятствующей проникновению бактерий. Возможно, роль играет сочетание всех факторов, как было показано в клиническом исследовании с применением МТА, которое было упомянуто ранее.
Другим фактором в прогнозе лечения методом прямого покрытия пульпы является возможность контролировать кровотечение в месте обнажения пульпы. Учитывая сложность создания полностью стерильных условий во время препарирования зуба, идеальный гемостатический агент также должен обладать антисептическим действием.
В одном исследовании проводили сравнение действия двух гемостатических агентов, обладающих антисептическими свойствами, при лечении выделенной в экспериментальных целях пульпы 45 третих моляров, удаленных у людей по ортодонтическим показаниям. Зубы были разделены на 3 группы, пульпа в которых покрывалась твердеющим ГК после предварительной обработки ее в течение 30 с, одним из трех агентов — 0,9% изотоническим раствором, 2% раствором хлоргексидина или 5,25% раствором гипохлорита. Через 7 дней пульпа тех образцов, в которых она была обработана изотоническим раствором, продемонстрировала меньший воспалительный ответ. Однако статистически значимых различий между группами по всем критериям в ходе исследования не наблюдалось. Полное заживление пульпы наблюдалось в течение 90 дней у 88% образцов.
Пульпа этих зубов ранее была интактной, ее обнажение проводилось в стерильных условиях. Таким образом, можно заключить, что при кариозном вскрытии полости зуба пульпу и полость зуба следует обрабатывать 2% раствором хлоргексидина или 5,25% раствором натрия гипохлорита с последующим покрытием пульпы твердеющим ГК. В этом случае ожидаем более благоприятный прогноз для заживления.
