Механизм кальцификации пульпы зуба (пульпарная кальцификация)
Кальцификация ткани пульпы — обычное явление. Несмотря на то что оценка распространенности этого явления широко варьирует, можно утверждать, что по крайней мере 50% всех зубов имеют один или более кальцификатов в пульпе.
В коронковой части пульпы кальцификация обычно образует отдельные концентрические пульпарные камни (рис. 1), а в корневой пульпе кальцификация имеет тенденцию к диффузному распространению (рис. 2). Пока не представлено четких доказательств того, является ли кальцификация пульпы патологическим процессом, относящимся к различным формам поражений, или природным явлением. Клиническое значение пульпарной кальцификации заключается в том, что она может препятствовать лечению корневых каналов.
Рисунок 1. Пульпарный камень с гладкой поверхностью и концентрическими наслоениями в пульпе недавно прорезавшегося премоляра, удаленного по ортодонтическим показаниям
Рисунок 2. Диффузная кальцификация около апикального отверстия
Размер пульпарных камней (дентиклей) колеблется от маленьких, микроскопических частиц, часто связанных со стенкой артериол, до разрастаний, которые могут занимать практически всю пульпарную камеру (рис. 3). Показано, что минеральная фаза пульпарных кальцификаций состоит из типичного карбонатного апатита. Гистологически можно выделить 2 типа камней: (1) круглые или овальные, с гладкой поверхностью и концентрическими наслоениями (см. рис. 1), и (2) не имеют особой формы, с небольшим числом наслоений, имеют шероховатую поверхность (рис. 4).
Рисунок 3. Пульпарные камни, занимающие большую часть пульповой камеры
Рисунок 4. Пульпарный камень с шероховатой поверхностью. Следует отметить гиалинизацию коллагеновых волокон
Слоистые камни, по-видимому, растут благодаря присоединению к их поверхности коллагеновых фибрилл, тогда как неслоистые камни развиваются путем минерализации ранее сформированных пучков волокон коллагена. У последнего типа фронт минерализации кажется вытянутым вдоль грубых волокон, придавая поверхности камней ворсистый вид (рис. 5). Часто кажется, что эти грубые пучки волокон подверглись гиалинизации и, таким образом, напоминают старую рубцовую ткань.
Рисунок 5. Изображение высокой четкости пульпарного камня с рис. 4, показывающее взаимоотношение фронтов минерализации и коллагеновых волокон
Также пульпарные камни могут образовываться вокруг эпителиальных клеток (т.е. остатков гертвиговского эпителиального корневого влагалища). Предположительно, эпителиальные остатки индуцируют дифференцировку рядом расположенных MSC в одонтобласты. Характерно, что эти пульпарные камни обнаруживаются рядом с верхушкой корня и содержат дентинные трубочки.
Причина кальцификации пульпы в значительной степени остается неизвестной. Кальцинаты могут появиться вокруг очага распадающихся клеток, кровяных тромбов или коллагеновых волокон. Многие авторы уверены, что это одна из форм дистрофической кальцификации. При этом типе кальцификации кальций откалывается в разрушающихся тканях. Кристаллы фосфата кальция могут откладываться собственно в клетках. Вначале этот процесс протекает в митохондриях из-за повышенной проницаемости мембран к кальцию, возникающей в результате утраты способности поддерживать системы активного транспорта в этих клеточных мембранах.
Таким образом, разрушающиеся клетки, играющие роль очага, могут запустить кальцификацию ткани. При отсутствии видимой тканевой дегенерации причина кальцификации пульпы остается загадкой. Часто бывает трудно применить название дистрофическая кальцификация к пульпарным камням, поскольку они очень часто появляются в явно здоровой пульпе, это указывает на то, что функциональное напряжение не является необходимым условием для появления кальцификации.
Кальцинаты в зрелой пульпе часто определяются как одно из проявлений процесса старения, но в исследовании с использованием 52 ретинированных клыков от пациентов в возрасте от 11 до 76 лет наблюдалось постоянное обнаружение концентрических дентиклей во всех возрастных группах, что указывает на отсутствие какой-либо взаимосвязи с процессом старения. Диффузные кальцификации, с другой стороны, чаще обнаруживались к 25-летнему возрасту и оставались неизменными в последующих возрастных группах.
Время от времени можно наблюдать появление концентрических камней неясной этиологии во всех зубах молодых особей. В таких случаях вид пульпарных камней можно списать на индивидуальные биологические особенности (например, как торус или кожные невусы).
Несмотря на то что коллаген мягких тканей обычно не кальцифицируется, распространенным явлением является появление кальцификатов в старых гиалинизированных рубцах на коже. Вероятно, это возникает из-за увеличения степени сшивания между молекулами коллагена (так как предполагается, что повышение степени сшивания увеличивает склонность коллагеновых волокон к кальцификации). Возможно, существует взаимосвязь между патологическими изменениями коллагеновых молекул в пульпе и пульпарными кальцинатами.
Кальцинаты замещают клеточные компоненты пульпы и могут, возможно, препятствовать кровоснабжению, хотя достоверных доказательств данной странгуляционной теории еще нет. Идиопатические пульпарные боли традиционно всегда объясняли наличием пульпарных камней. Современное знание механизмов активации ноцицепторов в сочетании с наблюдением, что пульпарные камни часто наблюдаются в зубах без предшествующих болевых ощущений, в значительной степени отклоняется от этой гипотезы. Поэтому с клинической точки зрения маловероятно, что необъяснимые болевые симптомы могут быть вызваны кальцификатами пульпы, как бы впечатляюще они не выглядели на рентгенограмме.
Вывихи зубов в результате травмы могут приводить к кальцифицирующему метаморфозу — состоянию, которое по прошествии месяцев или лет может вызывать облитерацию пульпарной камеры. Причина рентгенологической облитерации — чрезмерное отложение минерализованной ткани, напоминающей цемент или, иногда, костную ткань на поверхности дентина, этот процесс также называется внутренним анкилозом (рис. 6). Гистологическое исследование неизменно указывает на наличие мягкой ткани, а по поверхности минерализованной ткани могут располагаться клетки, напоминающие цементобласты. Такой кальцифицирующий метаморфоз пульпы также был обнаружен в реплантированных зубах у крысы.
Рисунок 6. А. Кальцифицирующий метаморфоз ткани пульпы после вывиха зуба в результате травмы. Следует отметить мягкотканное включение. Б. Изображение высокой четкости показывает цементобласты (стрелки), выстилающие цемент (Ц), который был отложен на стенках дентина
При клиническом осмотре коронки зубов, подвергшихся кальцифицирующему метаморфозу, могут иметь желтоватый оттенок по сравнению с рядом стоящими нормальными зубами. Это состояние обычно появляется у зубов с незавершенным формированием корня. Травма вызывает разрыв кровеносных сосудов, входящих в зуб, приводя к инфаркту пульпы. Широкое апикальное отверстие позволяет соединительной ткани периодонта пролиферировать и замещать участки инфаркта, принося в своем составе клетки цементо- и остеопредшественники, способные дифференцироваться либо в цементобласты, либо в остеобласты, либо в обе эти формы.
При обнаружении кальцифицирующего метаморфоза на рентгенограмме пациента иногда выдвигается предположение, что необходимо провести эндодонтическое лечение зуба, поскольку пульпа, скорее всего, будет вторично инфицирована, и эндодонтическое лечение должно быть выполнено, пока корневой канал все еще достаточно доступен для инструментальной обработки. В своем классическом исследовании зубов с вывихами Андрисен (Andreasen) установил, что только в 7% случаев пульпа, подвергшаяся кальцифицирующему метаморфозу, вторично инфицировалась. Поскольку доля успеха нехирургического эндодонтического лечения как обычных, так и облитерированных зубов высока, профилактическое вмешательство не кажется правомочным.
а) Возрастные изменения пульпы зуба. Продолжающееся в течение всей жизни образование вторичного дентина постепенно приводит к уменьшению размеров пульповой камеры и корневых каналов, хотя ширина цементодентинного соединения, по-видимому, остается относительно постоянной. Некоторые регрессивные изменения в пульпе, судя по всему, тоже относятся к процессу старения. Наблюдается постепенное уменьшение числа клеток и сопутствующее этому увеличение количества коллагеновых волокон и их толщины, особенно в корневой части пульпы. Толстые коллагеновые волокна могут служить очагами для пульпарной кальцификации (см. рис. 4). Одонтобласты уменьшаются в размерах и по количеству и даже могут полностью исчезнуть в некоторых областях пульпы, особенно на дне пульповой камеры над бифуркацией или трифуркацией многокорневых зубов.
С возрастом возникает прогрессирующая редукция количества нервов и кровеносных сосудов. Некоторые свидетельства также позволяют предположить, что старение приводит к увеличению резистентности пульпы к действию протеолитических ферментов, гиалуронидазы и сиалидазы, наталкивая на мысль о перестройке и коллагена, и протеогликанов в пульпе зубов пожилых людей. Главными изменениями дентина, связанными с процессами старения, являются увеличение зоны перитубулярного дентина, склерозирование дентина и образование мертвых путей. Склерозирование дентина вызывает постепенное понижение проницаемости дентина, так как дентинные трубочки постепенно уменьшаются в диаметре.
