Реакция пульпы зуба на парадонтологическое лечение
В интактном нетравмированном зубе пульпа сохраняет свое здоровье в течение всей жизни, потому что она изолирована от проникновения микроорганизмов из полости рта. Заболевания пародонта вызывают нарушение зубо-десневого соединения, из-за чего поверхность корня начинает соприкасаться с ротовой жидкостью. Иногда наблюдается вторичное поражение пульпы при тяжелом пародонтите. В некоторых отчетах описывается бактериальная инвазия открытой поверхности корня через дентинные канальцы, вызывающая в тканях пульпы воспаление средней степени (рис. ниже).
Однако в клиническом случае, где 25 зубов были удалены у пациента с обширным поражением пародонта, в пульпе ни одного из зубов не наблюдалось воспалительных изменений. Намного более распространено развитие симптомов пародонтита из-за некроза пульпы или неудачного лечения периапикального поражения, по сравнению с патологией пульпы, развивающейся из-за заболеваний пародонта. При перфорации полости зуба или корональной трети корня, произошедшей во время эндодонтического лечения и не получившей своевременной терапии в случаях переломов зубов/вертикальной фрактуры корня или врожденных дефектов зубов, таких, которые встречаются при незаращении твердого нёба, первичное поражение эндодонта и вторичная патология пародонта становятся особенно очевидными.
Таким образом, более естественен путь распространения микробов из тканей некротической пульпы в пародонт, чем обратное движение — из периодонтального кармана внутрь полости зуба, с развитием необратимого патологического состояния пульпы. Результаты этого исследования не до конца понятны. Однако если предположить, что бактерии могут мигрировать через открытые дентинные трубочки, как показано на рис. ниже, то поток дентинного ликвора, направленный наружу, в зубах с жизнеспособной пульпой помогает противостоять их проникновению, и, тем самым, развитию клинических признаков заболевания. Как только происходит распад пульпы, движение дентинной жидкости прекращается. Таким образом, микробные раздражители, локализованные в пульпе, могут способствовать образованию десневого кармана и потере костной ткани, а эндодонтическое и пародонтологическое лечение должно быть взаимосвязано, поскольку микробы могут достаточно легко проникать через дентин.
Нижнечелюстной первый моляр 49-летней женщины, боль отсутствует. Клинически кариес отсутствует. Определяются пародонтит и потеря костной массы от двух третей до трех четвертей корня. А. Обратите внимание на узость камеры пульпы, которая видна во всех последовательных проекциях (увеличение х8,5). В. Бактериальная бляшка и контактирующие с бактериями дентинные трубочки [наклонная стрелка в А) (увеличение х400]. С. Наибольшее проникновение бактерий в дентинные трубочки [вертикальная стрелка в А) (увеличение х400). D. Место окончания дентинных трубочек, в которых присутствует бактериальная инвазия, в пульпе зуба [горизонтальная стрелка в А). Заметно маленькое, но плотное кольцо лимфоцитов и появление макрофагов (Аф — артефакт; ткань пульпы, оторванная от дентина во время обработки] (увеличение х400).
Удаление зубных отложений (скейлинг) и шлифовка корня могут привести к удалению цемента, обнажению дентина и его прямому контакту с ротовой полостью. Часто следствием проведения такого рода лечебных манипуляций является гиперчувствительность дентина, о чем уже говорилось ранее. В теории, заболевания пародонта и их лечение должны быть связаны с увеличением патологических состояний пульпы. В одном из ранних исследований ученые смоделировали пародонтит на модели примата с использованием лигатур и сравнили последствия, возникающие в пульпе после скейлинга и без его проведения.
В 29% зубов с заболеваниями периодонта наблюдались умеренные хронические воспалительные изменения в участках пульпы, приближенных к местам убыли костной ткани. В одном из 40 зубов произошел некроз пульпы. В 32% зубов при проведении скейлинга была выявлена та же самая умеренная степень воспаления, и ни в одном случае некроза пульпы не наблюдалось. В более позднем клиническом исследовании 672 зубов с жизнеспособной пульпой у 52 пациентов с пародонтитом, наблюдавшихся и обследовавшихся каждые 3-6 мес в течение 4-13 лет (в среднем 8,7 лет), 255 из которых были частью опоры моста, показали значительно более высокий риск возникновения осложнений со стороны пульпы именно в этих зубах (15% по сравнению с 3%; p<0,01).
Учитывая, что у обоих типов зубов были схожие степени пародонтита, авторы пришли к выводу, что заболевания пульпы при ортопедическом лечении возникают чаще, чем при пародонтите и его лечении. Другой гистологический анализ 46 зубов с различными степенью заболеваний пародонта и коронковыми реставрациями позволил сделать аналогичное заключение. Кроме того, 2 обширных обзора литературы на эту тему позволили сделать вывод, что, несмотря на возможность возникновения патологии пульпы при заболеваниях пародонта, особенно при наличии выраженных латеральных ответвлений и вспомогательных каналов, случается она достаточно редко.
