Как почти при любом хирургическом вмешательстве, разрез и форма лоскута оказывают непосредственное влияние на заживление раны. Один неправильный разрез может привести к грозным осложнениям - от ухудшения заживления в результате нарушения кровоснабжения до утраты сосочка, рубцовых изменений и рецессии десны.
а) Возможная ошибка: недостаточное увеличение объема тканей. При относительно небольшом дефиците десны может показаться достаточным сформировать минимальный лоскут. Однако маленький лоскут сложнее мобилизовать, если только речь не идет о формировании тоннельного ложа.
В таких случаях даже при пересадке маленького трансплантата ушить рану без натяжения не получится. Избыточное натяжение приводит к ограничению кровоснабжения тканей и препятствует адаптации лоскута, что сопровождается расхождением краев раны и чревато некрозом соединительнотканного трансплантата.
Тем не менее в большинстве случаев отмечается заживление вторичным натяжением. Несмотря на возможность некоторого увеличения объема мягких тканей, вовлеченные десневые сосочки часто утрачиваются (рис. 1), а восстановление их крайне непредсказуемо.
Рисунок 1. а и b. Исходная клиническая картина: отмечается вестибулярный дефект гребня
Рисунок 1. с и d. Ушивание раны после пересадки СТТ, полученного в результате проведения интерпроксимального разреза и минимального отслаивания лоскута
Рисунок 1. е и f. Утрата высоты тканей, особенно в интерпроксимальной области, связана с неправильной формой лоскута
Рисунок 1. g и h. На момент второго хирургического этапа имплантации отмечается утрата десневых сосочков
б) Возможная ошибка: разрез для сохранения сосочков. При пересадке трансплантатов не следует использовать разрезы для сохранения десневых сосочков. Такие разрезы больше подходят для реконструктивных вмешательств, но не для трансплантации мягких тканей.
Разрезы, предназначенные для сохранения сосочков, оставляют лишь узкую полоску лоскута, который нельзя ушить без натяжения. Это приводит к нарушению заживления и формированию рубцов, что крайне неблагоприятно в эстетически значимой зоне (рис. 2).
Рисунок 2. а. Клиническая картина перед пересадкой СТТ
Рисунок 2. b. Форма лоскута с сохранением десневых сосочков. Лоскут сформирован с помощью двух вертикальных разрезов
Рисунок 2. с. Ушивание раны с выраженным натяжением, что связано с неподходящей формой лоскута
Рисунок 2. d. Вид через 2 нед. после операции
Рисунок 2. е. Вид через 6 нед. после вмешательства
Рисунок 2. f. Второй хирургический этап имплантации
Рисунок 2. g и h. Окончательный результат: коронка с опорой на имплантат; отмечаются рубцевание и уменьшение высоты десны в области имплантата
в) Возможная ошибка: разрез для сохранения сосочков при наличии диастем. Методика сохранения десневых сосочков в области открытых интерпроксимальных пространств может быть еще сложнее, чем в обычных ситуациях. При этом у хирурга возникает желание избежать включения сосочков в лоскут, однако в таких случаях сильно повышается риск возникновения заметных рубцов, что усугубляется их локализацией в области десневых сосочков (рис. 3).
Рисунок 3. а. Клиническая картина перед пересадкой СТТ
Рисунок 3. b. Пересадка СТТ после отслаивания лоскута при помощи вертикального разреза с сохранением центрального сосочка
Рисунок 3. с. Ушивание раны
Рисунок 3. d. Через 8 нед. наблюдается рубец
г) Возможная ошибка: вертикальный разрез в области переднего зуба. Часто для лучшей визуализации операционного поля и достаточной мобилизации лоскута требуется вестибулярный разрез. В эстетически значимой зоне такой разрез может привести к рецессии десны в области имплантата (разрез в проекции имплантата), рубцеванию сосочка (разрез через сосочек) и рецессии в области соседнего зуба (разрез в проекции зуба).
Таким образом, указанные разрезы всегда противопоказаны в переднем отделе (см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
