Оптимальной донорской зоной для получения СТТ является латеральная часть твердого нёба. В подавляющем большинстве случаев толщина мягких тканей здесь достаточна для трансплантации. Нёбная артерия выходит на поверхность кости примерно в проекции второго моляра, что ограничивает дистальную протяженность трансплантата.
Во избежание повреждения этой артерии разрез рекомендуется проводить не дальше мезиальной поверхности первого моляра. В зависимости от требуемого размера трансплантата разрез продляют в мезиальном направлении, однако передние складки нёба затрудняют манипуляцию. Обычно сначала отслаивают достаточно толстый расщепленный лоскут для обеспечения адекватного кровоснабжения.
При проведении трансплантации только на одной стороне получать трансплантат нужно на той же стороне. В таком случае пациент сможет относительно комфортно жевать на другой стороне.
Получение СТТ может быть связано с выраженным кровотечением, которое предотвращают или устраняют следующими методами.
- Обкалывание области вмешательства перед ушиванием раны анестетиком с адреналином.
- Компрессия донорской области перекрестными швами. Такие швы охватывают зубы и захватывают прикрепленные ткани нёба относительно далеко за пределами донорской области. В качестве альтернативы можно использовать заранее изготовленную каппу. При наличии временных протезов они, как правило, уже имеют нёбную часть и могут быть использованы в качестве защитной каппы.
- Фиксирование в донорской области коллагеновой губки, которая обладает некоторым гемостатическим эффектом и надежно тампонирует рану.
а) Методика трех разрезов. Для получения нёбного трансплантата равномерной толщины необходима соответствующая подготовка. Уже при проведении анестезии игла позволяет получить представление о толщине мягких тканей. Чем толще расщепленный лоскут, тем лучше протекает заживление в донорской области, но тем меньше толщина потенциального трансплантата.
Поэтому у пациентов с относительно тонкими мягкими тканями следует отслаивать тонкий расщепленный лоскут, стараясь не перфорировать его. Безусловно, в таких условиях заживление донорской области протекает сложнее.
Для лучшей визуализации зоны вмешательства менее опытные хирурги могут проводить один горизонтальный и два вертикальных разреза, однако такой подход ассоциируется с худшим заживлением. Нужно отметить, что даже описанную методику можно использовать только при наличии у хирурга хороших мануальных навыков (рис. 1).
Рисунок 1. а. Расщепленный лоскут сформирован с помощью одного горизонтального и двух вертикальных разрезов
Рисунок 1. b. Получение СТТ
Рисунок 1. с. СТТ вне полости рта
Рисунок 1. d. Ушивание раны в донорской области
б) Методика двух разрезов. Менее травматичная методика получения нёбного СТТ при наличии достаточно хорошей визуализации заключается в проведении одного горизонтального и одного вертикального разрезов с формированием треугольного лоскута.
После отслаивания слизистого лоскута проводят второй горизонтальный разрез на уровне костной поверхности, выделяя СТТ. Ушивание раны в таких случаях не вызывает затруднений, поскольку объем тканей уменьшается. С этой целью накладывают простые узловые или обвивные швы (рис. 2).
Рисунок 2. а. Расщепленный лоскут сформирован с помощью горизонтального и вертикального разрезов
Рисунок 2. b. Выделение СТТ
Рисунок 2. с. СТТ вне полости рта
Рисунок 2. d. Ушивание раны в донорской области
в) Методика одного разреза. Методика одного разреза при получении СТТ характеризуется меньшими затратами времени и лучшим заживлением. Поскольку в этом случае визуализация операционного поля хуже, не следует отводить лоскут после проведения первого разреза. Это позволяет хирургу использовать внешние ориентиры, манипулируя скальпелем, и избежать перфорации лоскута.
Очевидно, что повреждение лоскута ухудшает заживление из-за нарушения его кровоснабжения. Кроме того, следует отметить возможность удовлетворительного визуального контроля. После формирования слизистого лоскута проводят второй горизонтальный разрез параллельно поверхности кости. Затем распатором отслаивают соединительную ткань от подлежащего слоя и мобилизуют трансплантат краевыми разрезами (рис. 3).
Рисунок 3. а. Горизонтальный разрез без отведения сформированного лоскута
Рисунок 3. b. Мобилизация СТТ с помощью распатора
Рисунок 3. с. СТТ большого размера вне полости рта
