Список научных работ посвященных протезированию с опорой на имплантаты под наклоном (к 2023 году)
Утрата зубов сопровождается прогрессирующей резорбцией альвеолярного гребня, что со временем ведет к уменьшению его объема, особенно при полной адентии челюсти. В подобных ситуациях для замещения зубов используют несколько вариантов конструкций, в том числе съемные полные протезы, съемные протезы с ретенцией к имплантатам и несъемные протезы с опорой на имплантаты.
За последние 40 лет протезирование с опорой на имплантаты при полной и частичной адентии получило очень широкое распространение. Такие ортопедические конструкции имеют благоприятный долгосрочный прогноз и удовлетворительный внешний вид, комфортны для пациентов, не нарушают дикцию и обеспечивают большую эффективность жевания, чем съемные протезы.
Биологические принципы остеоинтеграции, значение механической нагрузки, особенности резорбции и ремоделирования кости в области имплантатов сегодня хорошо изучены. Тем не менее механизмы достижения остеоинтеграции и факторы, которые влияют на этот процесс, пока мало понятны.
Эффективность имплантологического лечения неуклонно растет, появляется все больше систем имплантатов разных производителей. Помимо прочих особенностей многие имплантаты отличаются обработкой поверхности. В идеале имплантологическое лечение должно быть малоинвазивным, быстрым, экономичным и высокоэффективным. Только в этом случае пациенты будут испытывать минимальный дискомфорт, а качество их жизни значительно улучшится.
Протоколы немедленного протезирования при полной и частичной адентии широко изучаются. В последние 20 лет по этой теме опубликовано много научных работ. Однако при выраженной атрофии челюстей остаточный костный объем настолько мал, а качество костной ткани такое низкое, что немедленное протезирование с опорой на имплантаты крайне затруднено, особенно при длительной адентии.
Перед установкой имплантатов можно выполнить костную пластику и увеличить объем альвеолярного гребня в дистальных отделах, но такие операции часто слишком травматичны.
Имплантация в целом является непростой манипуляцией, особенно на верхней челюсти. Нередко при утрате жевательных зубов наблюдается дефицит кости в дистальных отделах, но в переднем отделе костной ткани может быть достаточно. Чтобы установить стандартные имплантаты, необходимо предварительно восстановить утраченный костный объем, а это требует отдельного хирургического вмешательства.
При подготовке к имплантации следует помнить о степени пневматизации (увеличении объема) верхнечелюстных пазух и высоте остаточного гребня. В качестве альтернативы при атрофии верхней челюсти был предложен синус-лифтинг. Эта методика высокоэффективна, но сопряжена с риском синусита, остеомиелита и формирования ороантрального сообщения, болью в донорской области (после получения аутогенной костной стружки), утратой имплантата или костного материала (рис. 1).
Реконструктивные вмешательства требуют от хирурга высоких мануальных навыков и тем не менее часто вызывают боль и дискомфорт у пациентов в послеоперационном периоде. Кроме того, любое вмешательство ассоциируется с повышенным операционным риском, увеличивает стоимость и продолжительность имплантологического лечения.
Установка крыловидных и скуловых имплантатов предполагает еще большую инвазивность, а значит, и соответствующую квалификацию хирурга. Для безопасной установки коротких имплантатов (длина <8 мм) высота гребня в дистальных отделах верхней челюсти должна быть не меньше 6-7 мм. На нижней челюсти короткие имплантаты также нужно использовать с осторожностью во избежание повреждения альвеолярного нерва.
Установка имплантатов под наклоном (не перпендикулярно окклюзионной плоскости) позволяет задействовать весь имеющийся костный объем, а следовательно, отказаться от реконструктивных вмешательств. Этот способ был предложен почти 20 лет назад для немедленного протезирования с опорой на имплантаты при выраженной атрофии челюстей.
Наклонные имплантаты служат опорой частичного или полного протеза в комбинации со стандартными, установленными относительно вертикально. По результатам систематических обзоров и метаанализов, коэффициент успеха наклонных имплантатов не отличается от такового при установке стандартных. К тому же отмечаются высокие показатели выживаемости наклонных имплантатов, успеха протезов с такой опорой и удовлетворенности пациентов результатами лечения. И все-таки пока данных о долгосрочной стабильности костной и мягких тканей в области наклонных и вертикальных имплантатов недостаточно.
В первых систематических обзорах убедительных данных об уровне краевой кости в области имплантатов, установленных под наклоном, на разных этапах наблюдения не было.
I. Систематический обзор. В данной и последующих статьях на сайте представлены выводы, сделанные по результатам систематического анализа современных публикаций, в которых оценивалась однолетняя выживаемость имплантатов, установленных под наклоном. В обзор включали случаи немедленного протезирования с опорой на имплантаты.
Проведено сравнение стабильности пришеечной кости в области имплантатов, установленных вертикально и под наклоном для опоры частичного или полного протеза со сроком службы не менее 1 года. Кроме того, авторы обзора пытались выявить взаимосвязь между пришеечной резорбцией и выживаемостью имплантатов, а также влияние на эти параметры локализации зоны вмешательства (верхняя или нижняя челюсть), типа протеза (частичный или полный) и сроков протезирования (немедленное или отсроченное).
а) Методика поиска. В электронной базе данных MEDLINE выполнили поиск по следующим ключевым словам и словосочетаниям:
Ключевые слова вводили по отдельности или объединяя с помощью логических операций ИЛИ и И. В поисках дополнительных источников в каждой статье также проанализировали список литературы.
б) Критерии включения. Поиск ограничили проспективными и ретроспективными клиническими исследованиями. Язык публикации не являлся ограничением. Другие критерии включения были следующими:
• минимальная выборка 10 пациентов, которым при полной адентии установили частичный или полный протез с опорой на вертикальные и наклонные имплантаты;
• минимальный срок наблюдения 1 год;
• наличие данных о состоянии кости в области вертикальных и наклонных имплантатов;
• указание на выживаемость вертикальных и наклонных имплантатов или наличие данных, по которым этот показатель можно рассчитать;
• имплантация в нативную кость без костной пластики.
Из обзора исключили статьи, в которых не было информации о резорбции кости или выживаемости имплантатов. В него не вошли публикации без описания клинических ситуаций (технические отчеты, обзоры и т.д.), а также статьи с наблюдениями за одной и той же группой пациентов. Если какому-либо исследованию была посвящена серия статей, в обзор включали или последнюю из них (с максимальным сроком наблюдения), или ту, где имелась информация о наибольшем числе пациентов.
в) Переменные. По каждой публикации документировали следующие данные: дизайн исследования, размер выборки, пол и возраст пациентов; число курящих; общее число имплантатов; число, тип и локализация протезов; срок наблюдения; число наклонных и вертикальных имплантатов; угол наклона имплантатов; число несостоятельных имплантатов и сопутствующая информация (например, время после протезирования, локализация, причина неудачи); число пациентов с несостоятельными имплантатами; успех протезирования; пришеечная резорбция в области вертикальных и наклонных имплантатов; частота и характер осложнений.
г) Риск систематической ошибки. Риск систематической ошибки отобранных исследований оценили по следующим критериям:
• определение и описание дизайна исследования;
• критерии включения и исключения;
• определение оценки исходов и критериев успеха;
• число хирургов (участие только одного специалиста повышает однородность результатов);
• объем информации об исходах лечения;
• выбывание пациентов (оптимально <20%);
• причины выбывания из исследования;
• размер выборки (оптимально: минимум 20 пациентов);
• срок наблюдения (оптимально: в среднем не менее 3 лет);
• методы оценки уровня краевой кости (например, указаны вид рентгенологического исследования и метод стандартизации: прицельная рентгенограмма с позиционером, прицельная рентгенограмма без позиционера, панорамная рентгенограмма);
• реализация слепого метода или оценка независимости исследователя.
Для повышения однородности выборки анализировали только проспективные исследования, посвященные лечению пациентов с полной адентией одной или обеих челюстей. Каждый критерий оценили как оптимальный, неустановленный или неоптимальный (за исключением размера выборки и срока наблюдения, которые могли быть лишь оптимальными или неоптимальными). Риск систематической ошибки считали низким при условии, что восемь из 10 критериев признавались оптимальными и максимум один был неоптимальным.
д) Статистический анализ. На основании результатов метаанализа оценили разницу выживаемости и резорбции пришеечной кости у имплантатов, установленных вертикально и под наклоном. Соответствующие данные из каждого исследования импортировали в программное обеспечение RevMan (версия 5.3; Cochrane). Разницу выживаемости имплантатов, установленных прямо и под наклоном, определяли как отношение шансов с доверительным интервалом 95%. За единицу анализа приняли имплантат.
При анализе резорбции краевой кости рассчитывали средние показатели и стандартное отклонение с учетом числа имплантатов, установленных вертикально и под наклоном, в каждом из исследований. За единицу метаанализа приняли имплантат. С помощью теста хи-квадрат оценили, как положение и наклон имплантатов влияют на их однолетнюю выживаемость. Статистически значимым признали значение Р = 0,05.
II. Результаты. В ходе поиска в электронной базе данных обнаружили 1280 публикаций. Проанализировав их названия и резюме, выявили 61 статью с результатами клинических исследований, посвященных протезированию с опорой на вертикальные и наклонные имплантаты при полной адентии. После изучения полного текста 25 статей исключили из-за несоответствия критериям включения (например, протезирование было отсроченным или одни и те же данные дублировались в нескольких публикациях; табл. 1).
Всего в обзор вошли 36 статей: 21 проспективное исследование и 15 ретроспективных. Рандомизированные клинические исследования не были найдены. Основные характеристики включенных исследований перечислены в табл. 2, а главные исходы суммированы в табл. 3. Отмечается, что 18 отобранных исследований выполнены в Италии, восемь в Португалии, четыре в Испании, два в Швеции и по одному в Бельгии, Китае, Германии и США. Все они проводились в университетах или специализированных стоматологических клиниках.
По данным исследований, индексы микробного налета и кровоточивости постепенно снижаются в течение первого года после протезирования. Стабильность этих показателей подтверждается в публикациях со сроком наблюдения до 5 лет. Субъективно, при опросе или анкетировании, пациенты положительно оценивали функциональные, фонетические и эстетические аспекты через 1 год после фиксации протезов.
В табл. 7 объединены результаты оценки риска систематической ошибки проспективных исследований, посвященных протезированию при полной адентии. В соответствии с критериями настоящего обзора 11 из 18 публикаций отнесли к группе потенциально высокого риска, другие семь - к группе низкого риска систематической ошибки. Одним из ключевых параметров признали число задействованных в лечении специалистов: в четырех работах оно не было указано (желтый), а в пяти оказалось более одного (красный).
В одной из публикаций отмечается, что вмешательства проводились группой хирургов.29 В двух исследованиях резорбцию кости оценивали по нестандартизованным прицельным рентгенограммам (желтый), в шести - только по панорамным рентгенограммам (красный). В восьми работах средний срок наблюдения составил менее 3 лет (см. табл. 2).
Уровень доказательности включенных исследований относительно низок. В выборке отсутствовали рандомизированные клинические и сравнительные проспективные исследования. Преобладали серии клинических случаев, проспективные когортные и многоцентровые исследования. Анализ качества подтвердил, что больше половины работ имели высокий риск систематической ошибки (см. табл. 7). Соответственно, их результаты следует интерпретировать с осторожностью. Тем не менее с учетом большого числа пациентов и однородности полученных результатов исследований со средней и большой выборкой можно говорить об эффективности предложенного протокола.
- Качество рентгенограмм. Объективность результатов исследования в значительной степени зависит от качества рентгенологического анализа резорбции пришеечной кости. Нужно понимать, что точность измерений определяется особенностями метода лучевой диагностики. Методика параллельных лучей со стандартизованным положением датчика применялась менее чем в половине включенных в обзор исследований.
Намного чаще их авторы опирались на нестандартизованные внутриротовые (прицельные) рентгенограммы или панорамные снимки. В некоторых работах использовались и прицельные, и панорамные снимки, но не указывалось, в каком соотношении. В целом рекомендуется применять стандартизованные прицельные рентгенограммы, они позволяют выполнить воспроизводимые измерения и более информативны, чем панорамные снимки. Панорамные рентгенограммы имеют более низкое разрешение, искажение изображения достигает 25%.
При выраженной атрофии челюстей у пациентов с неглубоким преддверием полости рта получить прицельные снимки проблематично. Это создает дополнительные ограничения в исследованиях, а значит, полученные результаты требуется интерпретировать с осторожностью.
