МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 
Содержание темы:
  1. Крыловидно-верхнечелюстные имплантаты как первопроходцы в имплантации под наклоном
  2. Классический протокол имплантации под наклоном Туляна (Tulasne)
  3. Протокол All-on-4 как вершина развития имплантации под наклоном (к 2023 году)

Протокол All-on-4 как вершина развития имплантации под наклоном (к 2023 году)

В 2003 г., т.е. через несколько лет после выхода статьи Krekmanov и соавт., свои результаты использования наклонных имплантатов опубликовал Пало Мало (Paulo Malo). Интересно отметить, что доктор Мало не ставил задачу описать новый метод, но предпринял попытку стандартизовать подход к немедленному протезированию с опорой на имплантаты, установленные под наклоном.

Как бы то ни было, протокол, получивший название All-on-4, начал использоваться на обеих челюстях для изготовления несъемных протезов с опорой всего на четыре имплантата. При этом два передних позиционировали в области боковых резцов относительно вертикально, а два дистальных устанавливали в позиции премоляров с мезиальным наклоном на 30-45° (рис. 1).

Такое положение дистальных имплантатов позволяет избежать повреждения верхнечелюстной пазухи или нижнечелюстного нерва, устраняет необходимость проведения синус-лифтинга и других реконструктивных вмешательств, улучшает распределение ортопедических платформ имплантатов, снижает продолжительность лечения и выраженность дискомфорта у пациентов в послеоперационном периоде. Иными словами, данный протокол менее инвазивен, более безопасен и относительно экономичен.

P.S. По нашему мнению, протокол All-on-4 предпочтителен, поскольку позволяет избежать создания консольных элементов, которые являются основным недостатком традиционных протезов типа Торонто.

В первом клиническом ретроспективном исследовании Мало использовал протокол All-on-4 только на нижней челюсти. С апреля 1998 по июнь 2002 г. 44 пациентам было установлено 176 имплантатов. Первые 30 пациентов были включены в 1-ю группу (предварительный протокол), а остальные 14 - во 2-ю (стандартный протокол).

В дополнение к указанным 176 имплантатам 24 пациентам из 1-й группы для страховки дополнительно установили 62 имплантата мезиально и дистально от подбородочного отверстия. К этим имплантатам фиксировали абатменты, но они не служили опорой временного протеза. Установку дистальных имплантатов проводили под контролем хирургического шаблона. Через 2 часа после манипуляции к имплантатам фиксировали временный протез (10 коронок) без консольных элементов.

Уже в 1-й группе были получены весьма обнадеживающие результаты (3-летняя выживаемость составила 96,7%), что убедило авторов в возможности отказаться от дополнительных имплантатов, ограничившись лишь четырьмя необходимыми. Выживаемость имплантатов во 2-й группе составила 98,2%, а резорбция костной ткани в их зоне была сопоставима с таковой при других протоколах раннего протезирования.

Протокол All-on-4 как вершина развития имплантации под наклоном (к 2023 году)
Рисунок 1. Схема протокола All-on-4 на нижней челюсти (a) и на верхней челюсти (b)

В 2005 г. Мало опубликовал результаты использования протокола All-on-4 на верхней челюсти, когда дистальные имплантаты устанавливали под наклоном к передней стенке верхнечелюстной пазухи (см. рис. 1). Очевидно, что низкая плотность костной ткани верхней челюсти значительно затрудняет лечение. Менее чем за 4 года 32 пациентам установили 128 имплантатов (по четыре имплантата каждому), к которым сразу фиксировали временные протезы. В течение 1 года после имплантации и немедленного протезирования выживаемость имплантатов составила 97,6%.

В последующие годы был проведен ряд среднесрочных и долгосрочных исследований, посвященных изучению протокола All-on-4. В 2010 г. Agliardi и соавт.38 представили результаты лечения 173 пациентов, которым установили 692 имплантата (средний период наблюдения 27 месяцев; от 12 до 55 месяцев). Выживаемость имплантатов на верхней и нижней челюстях составила 98,36% (288 имплантатов) и 99,73% (372 имплантата), соответственно.

Костная резорбция в области имплантатов не превышала физиологические значения, а статистическая разница в области наклонных и вертикальных имплантатов отсутствовала (Р > 0,05). Таким образом, имеющиеся данные позволяют считать протокол All-on-4 надежным вариантом протезирования с опорой на имплантаты при полной адентии челюстей на фоне их выраженной атрофии.

а) Систематический обзор. Для анализа выживаемости наклонных имплантатов при использовании протокола All-on-4 на каждой челюсти, выживаемости протезов и изменений уровня кости в области имплантатов был проведен систематический обзор литературы. В этот обзор включили 13 статей, в которых суммарное число имплантатов составило 4804 (2000 и 2804 на верхней и нижней челюсти, соответственно), а протезов - 1201.

Большинство исследований (69%) было проведено в Италии и Португалии сравнительно небольшой группой специалистов. В общей сложности произошла утрата 74 имплантатов (37 вертикальных и 37 наклонных), 55 из которых (74%) были утрачены в первый год после установки. Основным ортопедическим осложнением являлся перелом временного протеза. Перелом окончательного протеза наблюдался всего один раз. Средняя 3-летняя выживаемость имплантатов и протезов составила 99 ± 1% и 99,9 ± 0,3%, соответственно.

К сожалению, во включенных в обзор исследованиях методы оценки утраты кости отличались: датчики разного разрешения, разная проекция, искажения.

Некоторые авторы не делали стандартизованные прицельные рентгенограммы, а ограничивались панорамными рентгенограммами, искажение которых достигает 25%. Нужно отметить, что получение качественного периапикального рентгеновского снимка при выраженной атрофии челюстей может быть затруднительным для стоматолога и болезненным для пациента. По этим причинам сравнить результаты разных исследований исключительно сложно. В среднем утрата кости в области 1575 имплантатов через 3 года составила 1,3 ± 0,4 мм.

Несмотря на отсутствие рандомизированных клинических исследований, недостаток долгосрочных наблюдений и определенную субъективность выводов, полученные результаты представляются обнадеживающими. Нужно отметить, что ключевое условие успеха при использовании протокола All-on-4 заключается в правильном определении показаний и эффективном взаимодействии всех участников имплантологического лечения.

б) Показания. Относительно недавно при выраженной пневматизации верхнечелюстной пазухи имплантаты стали устанавливать под наклоном мезиально от пазухи, при условии наличия достаточного объема кости на уровне клыка и высоте ее в дистальных отделах не менее 4 мм (рис. 2).

Протокол All-on-4 как вершина развития имплантации под наклоном (к 2023 году)
Рисунок 2. При выраженной пневматизации верхнечелюстной пазухи допускается установка имплантата с перфорацией ее стенки, что позволяет обеспечить достаточно высокую первичную стабильность имплантата и оптимально распределить опорные элементы (без необходимости реконструктивных вмешательств)

P.S. Мы предложили протокол транссинусовой имплантации, который заключается в создании доступа к пазухе, отслаивании ее слизистой от передней стенки и установке имплантата под наклоном через созданное пространство. Такой подход позволяет задействовать имеющуюся кость и отсрочить установку скуловых имплантатов.

Другая альтернатива реконструктивным вмешательствам заключается в установке скуловых имплантатов, которые показаны, если нет возможности стабилизировать транссинусовые. Скуловые имплантаты также устанавливают под наклоном к фронтальной плоскости, но их применение ассоциируется с высоким риском осложнений, поэтому требует соответствующих подготовки и хирургического опыта.

P.S. При необходимости использования скуловых имплантатов (по одному с каждой стороны) из-за недостаточного качества остаточной кости верхней челюсти для установки стандартных имплантатов мы рекомендуем позиционировать скуловые имплантаты так, чтобы задействовать задний отдел тела скуловой кости. В таком случае при возникновении осложнений со стороны передних стандартных имплантатов можно будет установить дополнительные скуловые имплантаты кпереди от дистальных скуловых.

в) Резюме. В 2000 г. появились первые публикации, посвященные установке имплантатов под наклоном, чтобы уменьшить протяженность дистальных консолей несъемных протезов (рис. 3). При планировании имплантации очень важно учитывать конфигурацию нижнечелюстной дуги, поскольку это имеет определенное клиническое значение. В частности, нужно различать овальную форму (подбородочные отверстия находятся по сторонам от переднего изгиба) и прямоугольную (подбородочный нерв выходит под относительно прямым углом в проекции бокового резца). Кроме того, следует принимать во внимание положение подбородочных отверстий и выраженность передней петли нижнечелюстного канала.

Протокол All-on-4 как вершина развития имплантации под наклоном (к 2023 году)
Рисунок 3. Сравнение классического несъемного протеза типа Торонто (а) и протеза по протоколу All-on-4 (b). Отмечается уменьшение протяженности дистальной консоли

При овальной форме нижней челюсти подбородочные отверстия располагаются относительно дистально, поэтому длина консольных элементов протеза часто меньше 20 мм даже при вертикальной установке имплантатов между подбородочными отверстиями. При этом окклюзионная нагрузка распределяется равномерно. Напротив, в случае прямоугольной конфигурации нижнечелюстной дуги подбородочные отверстия находятся относительно мезиально, поэтому классический протез Торонто будет иметь довольно протяженные дистальные консоли, особенно при включении первых моляров.

Более того, окклюзионная сила, воздействующая на консольные элементы, приводит к возникновению изгибающего момента в области имплантатов, что вызывает концентрацию нагрузки в отдельных зонах протеза, костной ткани и в самих имплантатах, особенно дистальных. Ситуация усугубляется, если антагонистами являются зубы или несъемные протезы. Имплантация под наклоном позволяет установить более длинные имплантаты, т.е. обеспечивает большую площадь поверхности, контактирующую с костной тканью. Кроме того, такие имплантаты задействуют относительно плотную кость, например переднюю стенку верхнечелюстной пазухи или подбородочную область, что способствует достижению их высокой первичной стабильности (рис. 4).

Протокол All-on-4 как вершина развития имплантации под наклоном (к 2023 году)
Рисунок 4. (а-с) При использовании протокола All-on-4 имплантаты задействуют плотную кость передней стенки пазухи и лобно-носового контрфорса. Высокая первичная стабильность имплантатов позволяет провести немедленное протезирование
Протокол All-on-4 как вершина развития имплантации под наклоном (к 2023 году)
Рисунок 5. (а, b) Профессиональная гигиена полости рта.
(с, d) Через 10 лет после лечения сохраняется стабильное состояние мягких тканей.
(e-i) На периапикальных рентгенограммах отмечается стабильный уровень кости в области имплантатов
Протокол All-on-4 как вершина развития имплантации под наклоном (к 2023 году)
Рисунок 6.(а, b) Протокол All-on-4 способствует большему переднезаднему распределению имплантатов по сравнению с вертикальной установкой между подбородочными отверстиями.
(с, d) Одно из преимуществ установки имплантатов под наклоном заключается в позиционировании ортопедических платформ в области второго премоляра или первого моляра, где окклюзионная нагрузка наиболее велика

Установка имплантатов под наклоном имеет следующие преимущества:

• Распределение имплантатов на большем расстоянии (чем больше расстояние между имплантатами, тем лучше кровоснабжение участков кости между ними).

• Относительно небольшое число имплантатов и большее расстояние между ними способствуют поддержанию удовлетворительной самостоятельной гигиены полости рта (рис. 5).

• Равномерное распределение ортопедических платформ на большем расстоянии.

• Лучшее переднезаднее распределение имплантатов (рис. 6а и 6b).

• Позиционирование ортопедических платформ имплантатов в области премоляров/моляров, где окклюзионная нагрузка максимальна (рис. 6с и 6d).

• Относительная простота достижения пассивной припасовки протеза к четырем имплантатам (или абатментам), особенно при использовании компьютерных методов моделирования и производства протезов.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.1.2023

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.