Теоретически на наклонные имплантаты приходится большая функциональная нагрузка, чем на вертикальные. Следовательно, резорбция вокруг имплантатов, установленных под наклоном, должна быть больше. Исследования методом конечных элементов подтвердили более высокую нагрузку на шейку наклонных имплантатов.
Вертикально направленная компрессионная нагрузка в области наклонных имплантатов возрастает в 5 раз (рис. 1). Максимальная нагрузка на изгиб наблюдалась на противоположной стороне от направления наклона, т.е. ее распределение вокруг наклонных имплантатов было несимметричным.
Рисунок 1. Выраженность нагрузки на имплантаты в области разных ортопедических конструкций
Исследования на животных продемонстрировали более выраженное ремоделирование кортикальной или губчатой кости в области опорных имплантатов, установленных под углом к окклюзионной плоскости.9192 Однако опыт авторов данной книги не совпадает с этими наблюдениями. Установка дистальных имплантатов под наклоном дает определенные биомеханические преимущества.
Прежде всего, это позволяет использовать более длинные имплантаты, а значит, получить большую площадь контакта с кортикальной костью и добиться нужной первичной стабильности. Длина наклонных имплантатов в рассматриваемых исследованиях варьировала от 10 до 20 мм. Компьютерное моделирование показало, что с увеличением длины имплантата нагрузка вокруг него распределяется более равномерно.
Помимо этого нагрузку на шейку наклонных имплантатов можно снизить, шинировав их несъемным протезом и уменьшив протяженность дистальных консольных элементов. Эти способы применялись и во включенных исследованиях. Во всех работах наклонные имплантаты служили опорами частичного или полного протеза. Дистальное смещение платформы имплантатов позволяет уменьшить момент силы и оптимизировать распределение нагрузки.
Рисунок 2. Моделирование методом конечных элементов: протез типа Торонто с консолью длиной 15 мм (а, b), протезы All-on-4 с длиной консоли 5 мм (с, d) и 15 мм (е, f). При меньшей длине консоли (5 мм) нагрузка на кость вокруг имплантатов ниже, чем при более протяженных консольных элементах (15 мм)
Исследования методом конечных элементов показали, что уменьшение протяженности консоли благодаря наклону дистального имплантата способствует более равномерному распределению окклюзионной нагрузки на полный протез, что, в свою очередь, снижает нагрузку на корональную часть имплантатов (рис. 2 и 3).
Вопрос шинирования имплантатов следует изучить подробно. Распространено мнение, что остеоинтеграции в основном способствует отсутствие избыточной микроподвижности в области соединения имплантата и ортопедических компонентов. Под микроподвижностью понимают смещение поверхности имплантата относительно окружающей кости при функциональной нагрузке.
Рисунок 3. Моделирование методом конечных элементов: протез типа Торонто с консолью длиной 15 мм (а, b), протез All-on-4 с консолью 5 мм (с, d) и протез All-on-6 с консолью 5 мм (е, f). Функциональная нагрузка на консоль вызывает минимальную реакцию со стороны кости вокруг среднего имплантата протеза All-on-6. Это ставит под сомнение оправданность данного протокола и дает основание предположить, что четырех имплантатов достаточно, по крайней мере в кости хорошего качества
Если сразу после имплантации амплитуда такого смещения превышает определенное пороговое значение, оно препятствует адгезии фибринового сгустка к поверхности имплантата и нарушает заживление, что в итоге может привести в фиброинтеграции имплантата. Шинирование имплантатов при немедленной фиксации несъемного полного протеза ограничивает микроподвижность. Это может объяснять относительно небольшую резорбцию кости в области имплантатов, установленных под наклоном для немедленного протезирования.
Обоснованно возникает вопрос: если установка имплантатов под наклоном дает столько преимуществ, почему же этот метод не используют чаще?
Можно назвать несколько причин. Имплантаты требуется вводить по строго заданной траектории так, чтобы задействовать максимальный объем кортикальной кости, что весьма непросто. Немедленное протезирование возможно только при условии достаточной первичной стабильности имплантатов. Все большую популярность сегодня приобретает виртуальное планирование имплантации с последующей установкой имплантатов под контролем хирургического шаблона, что заметно облегчает их позиционирование, в том числе под наклоном.
