Крыловидно-верхнечелюстные имплантаты как первопроходцы в имплантации под наклоном
В течение многих лет при полной адентии прибегали к стандартным протезам типа Торонто с опорой на имплантаты, особенно в случаях выраженной атрофии челюстей (рис. 1).
Для таких протезов (протяженностью 12 коронок) устанавливают 4-6 имплантатов между подбородочными отверстиями нижней челюсти или в переднем отделе альвеолярного отростка верхней челюсти. По данным исследований, 20-летняя выживаемость протезов и имплантатов при использовании такого протокола очень высока. Длина дистальных консольных элементов подобных протезов часто достигает 20 мм, чтобы избежать необходимости имплантации в области моляров.
Рисунок 1. Контрольная панорамная рентгенограмма через 15 лет после фиксации полного протеза типа Торонто с опорой на имплантаты
К сожалению, в настоящее время оптимальная длина консоли пока не определена, а по мнению ряда авторов, она должна быть в пределах 15-20 мм. Однако наличие консольных элементов длиннее 15 мм повышает риск некоторых биологических и биомеханических осложнений (например, ослабление винтовой фиксации, сколы облицовочной керамики, перелом каркаса, выраженная резорбция кости в области имплантатов и утрата их остеоинтеграции).
Ключевая особенность протокола All-on-4 заключается в установке дистальных имплантатов под наклоном, что обеспечивает ряд хирургических и ортопедических преимуществ. До подробного обсуждения этих преимуществ следует вкратце ознакомиться с историей развития клинических протоколов имплантации под наклоном.
Идея устанавливать имплантаты под наклоном к фронтальной плоскости не нова. Фактически к таким имплантатам можно отнести уже крыловидно-верхнечелюстные имплантаты. Первый крыловидно-верхнечелюстной имплантат установил в 1985 г. Жан-Франсуа Тюлян (Jean-Francois Tulasne) в сотрудничестве с Полем Тессье (Paul Tessier). Клиницисты преследовали две цели:
1) уменьшить протяженность дистальных консолей и избежать необходимости синус-лифтинга (это часто требует использования внеротовых донорских участков для костной трансплантации);
2) установить имплантаты длиннее 10 мм, задействуя плотную костную ткань дистальных отделов верхней челюсти. Для этого имплантат устанавливали дистальнее пневматизированной верхнечелюстной пазухи, стараясь закрепить его в кортикальном слое дистального отдела верхней челюсти и медиальной крыловидной пластинке клиновидной кости. В таких случаях наклон имплантата зависел от анатомических условий, а не являлся частью целенаправленного хирургического протокола.
В 1994 г. Graves опубликовал результаты анализа имплантации в крыловидно-верхнечелюстной области с теоретической и технической точек зрения. При этом автор не определял выживаемость имплантатов, а изучал анатомические, диагностические, хирургические и ортопедические аспекты такого подхода. Интересно отметить, что и через 25 лет после той публикации многие ее положения остаются актуальными. Крыловидно-верхнечелюстная имплантация имеет следующие преимущества:
• устранение необходимости в реконструктивных вмешательствах;
• сохранение целостности верхнечелюстной пазухи;
• сложная топография верхнечелюстной пазухи (например, при наличии внутренней перегородки) не влияет на установку имплантатов;
• имплантаты задействуют 8-9 мм очень плотной кости между бугром верхней челюсти и крыловидным отростком клиновидной кости;
• увеличение переднезаднего распределения имплантатов (устранение необходимости создания дистальной консоли);
• удобная траектория введения ортопедического винта;
• снижение послеоперационного дискомфорта;
• возможность иссечения избыточного объема десны в ходе имплантации;
• снижение продолжительности лечения по сравнению с синус-лифтингом.
Установка имплантатов в крыловидно-верхнечелюстной области является технически сложной манипуляцией, эффективность которой во многом зависит от квалификации хирурга. Препарирование костного ложа для имплантатов длиной 15 мм и более выполняется с весьма ограниченным визуальным контролем. Более того, кзади от крыловидной пластинки находится крыловидное сплетение, а его повреждение может привести к тяжелому кровотечению, устранить которое очень сложно.
В систематическом обзоре литературы сделаны различия между имплантатами, которые устанавливают в крыловидные отростки клиновидной кости pterigoid implants, крыловидную и верхнечелюстную кости pterigomaxillary implants, а также в бугры верхней челюсти tuberosity implants (табл. 1). Однако тщательный анализ этого обзора показывает, что критерии включения очень широки, чтобы охватить как можно больше статей.
Несмотря на это, из девяти отобранных публикаций только три были посвящены проспективным исследованиям, а рандомизированные клинические исследования не проводились вовсе. Ни в одном проспективном исследовании не было указано число пациентов, которым устанавливали крыловидно-верхнечелюстные имплантаты. К сожалению, многих пациентов наблюдали менее одного года. Интересно отметить, что у 897 имплантатов однолетняя выживаемость составила 91,7%. Нужно подчеркнуть, что в современной литературе отсутствует четкая дифференциация между крыловидными и крыловидно-верхнечелюстными имплантатами.
Это обстоятельство еще больше затрудняет оценку результатов исследований. Несомненно, назрела необходимость разработать четкие хирургические протоколы для каждого типа имплантации.
P.S. На основании большого опыта изготовления консольных элементов мы разработали собственные рекомендации, позволяющие снизить риск механических и биомеханических осложнений. Оптимально создание консолей длиной менее 10 мм. Длину консолей в пределах 10-15 мм можно считать приемлемой. Консоли длиной 15-20 мм не рекомендуются, а больше 20 мм и вовсе крайне неблагоприятны.
