Пример 1: протезирование зубов обеих челюстей на имплантатах и с винирами
Пациент с вертикальной убылью костной ткани и сбалансированным профилем лица. При исследовании полости рта обнаружили значительный износ зубов, особенно нижних, а также переломы зубов и разрушение дентина различной степени. Пациент обратился в связи с постоянными переломами зубов и с целью протезирования. Был направлен на лабораторные и рентгенологические исследования.
Исходя из прогноза, пациента отнесли к группе низкого риска. Сложный случай.
Рисунок 1. (А) Исходная панорамная рентгенограмма. (В) Вид нижней части лица. Заметно уменьшение вертикального размера. (С) Вид полости рта спереди. Видно выраженное стирание зубов. (D) Верхняя челюсть, окклюзионный ракурс. Обратите внимание на выраженное стирание передних зубов. (Е) Нижняя челюсть, окклюзионный ракурс. Обратите внимание на очень сильное стирание передних зубов.
Рисунок 1. (окончание) (F-J) Диагностическое восковое моделирование. Увеличение вертикального размера окклюзии примерно на 3 мм. Виды справа, слева, спереди, передний сегмент с увеличением, лингвальный ракурс.
Рисунок 2. Верхняя челюсть, окклюзионный ракурс. Так как у пациента осталось совсем немного зубов, способных обеспечивать стабильность контактов в центральной окклюзии, лечение планировали начать с установки имплантатов в позиции зубов 16, 36 и 46. На фотографии виден абатмент для формирования десны, установленный на имплантат в позиции зуба 16.
Рисунок 3. (А, В) Наращивание размеров верхних зубов от клыка до клыка прямыми винирами из композитной пластмассы в соответствии с контуром диагностической восковой модели.
Рисунок 4. (A-F) Изготовление и установка временных реставраций нижних зубов, увеличивающих вертикальный размер нижней части лица пациента. Они также изготовлены на основе диагностической восковой модели. Они индивидуализировались и устанавливались поочередно, чтобы ускорить завершение лечения. Коронки зубов 36 и 46 были фиксированы к имплантатам временными винтами. На этом этапе костная ткань в месте установки имплантатов находилась в процессе остеоинтеграции.
Рисунок 5. (А) Вид спереди через 3 года после увеличения вертикального размера нижней трети лица. Пациент не являлся на осмотр в течение 3 лет, и за это время вертикальный размер вновь уменьшился. (В) Гипсовые модели верхней и нижней челюстей через 3 года после увеличения вертикального размера. (С, D) Новое восковое моделирование с замещением вновь изношенных режущих краев резцов. Из эстетических соображений пациенту предложили удлинить клинические коронки верхних зубов. (Е) Дублированная восковая модель. Сравните с моделью на рисунке В.
Рисунок 6. (А) Пластина из твердого ацетата 1,5 мм толщиной, сформованная на гипсовой модели. Ее предстоит использовать в качестве хирургического шаблона. (В) Пластина из ацетата с тонким слоем прозрачного силикона. Для примерки шаблона в полости рта в сегмент от премоляра до премоляра внесли небольшой объем полимерного композита. (С) Фотополимеризация композита через прозрачный шаблон. (D, Е) Сначала композит нанесли на зубы с левой стороны, чтобы сравнить предполагаемые изменения формы и высоты с правой стороной. Полный композитный макет.
Рисунок 7. (А) Картина перед хирургическим вмешательством по наращиванию клинических коронок с эстетической целью. (В) Хирургический шаблон установлен на верхних зубах. (С) Операция удлинения клинических коронок передних зубов. (D) Измерение расстояния между зенитом коронки хирургического шаблона и костью альвеолярного гребня с помощью пародонтального зонда для освобождения биологического пространства после увеличения высоты клинической коронки зуба. (Е) Наложение отдельных швов в области межзубных сосочков для их репозиции. Мягкие ткани правильно расположены поверх хирургического шаблона. (F) Состояние через 9 дней после хирургического вмешательства. (G) Состояние через 2 нед. после хирургического вмешательства.
Рисунок 8. (A—D) Верхние премоляры с участками износа перед препарированием восстановили стеклоиономерным цементом.
Рисунок 9. (А) Препарирование зубов 15-25 перед изготовлением виниров. На имплантат в позиции зуба 16 установлен оттискный абатмент. Препарирование выполнено через 12 нед. после наращивания клинических коронок. (В) Силиконовый оттиск, необходимый для завершения работы. (С) Полимеризация временных виниров верхних зубов, изготовленных на основе восковой модели. (D, Е) Вид полости рта и улыбка пациента после установки временных виниров на верхние зубы.
Рисунок 10. (А) Рабочая модель верхней челюсти, учитывающая форму подготовленных к установке виниров зубов. (В) Виниры из дисиликата лития, установленные на рабочую модель. Так как для пациента характерны парафункциональная привычка и большая нагрузка на зубы, выбор сделали в пользу виниров из чистого дисиликата лития без покрытия. (С, D) Вид полости рта и улыбка пациента после установки виниров на верхние зубы.
Рисунок 11. (А) Модели установлены в артикуляторе. Верхняя модель воспроизводит установленные на зубы верхней челюсти виниры, нижняя -изношенные временные коронки, которые пациент носит уже более 3 лет. (В) Общий вид нижних зубов перед восковым моделированием. Окклюзионный ракурс. (С-F) Восковое моделирование нижних зубов, увеличивающее вертикальный размер на 2 мм. Вид справа, вестибулярные и окклюзионный ракурсы.
Рисунок 12. (А) Клиническая картина перед препарированием зубов. (В) Препарирование нижних зубов перед изготовлением виниров. Оттискные абатменты фиксированы к имплантатам в позициях зубов 36 и 46. (С) Силиконовый оттиск. (D) Рабочая модель нижней челюсти с аналогами имплантатов в позициях зубов 36 и 46.
Рисунок 13. (А) Регистрация окклюзии передних зубов акриловой пластмассой с малой усадкой. (В, С) Регистрация окклюзии боковых зубов (слева и справа) акриловой пластмассой с малой усадкой. (D, Е) Установка модели нижней челюсти в артикулятор с помощью регистратов из акриловой пластмассы с малой усадкой. Виды справа и слева.
Рисунок 14. (А) Виниры из дисиликата лития, установленные на рабочую модель. Как и в случае с верхним зубным рядом, виниры не покрыты полевошпатным фарфором. (В) Виниры установлены на препарированные зубы. (С—Е) Глазурованные виниры на рабочей модели, вид справа, слева и окклюзионный ракурс.
Рисунок 15. (А) Высота нижней трети лица скорректирована. (В) Улыбка пациента после лечения.
Рисунок 16. Вид после завершения лечения: вестибулярный ракурс.
Рисунок 17. (А) Для защиты виниров пациенту изготовили пластину из акриловой пластмассы для ночного ношения. (В) Панорамная рентгенограмма через 6 мес. после окончания лечения.
