а) Основные аспекты реабилитации с использованием имплантатов. В дентальной имплантологии под термином «реабилитация» подразумевают возвращение пациенту способности улыбаться, жевать, говорить, целовать, максимально приближенной к характеристикам естественных, неповрежденных зубов и пародонта (челюстно-лицевого аппарата).

В процессе реабилитации участвуют многие специалисты-стоматологи. Для достижения удовлетворительного планируемого результата лечащий врач или команда специалистов используют знания, практические навыки и опыт из областей пародонтологии, эндодонтии, стоматологической и челюстнолицевой хирургии, ортодонтии, ортопедии, имплантологии и т.д.

Процесс реабилитации, как и любой иной подход в стоматологии, подразумевает оценку медицинского и стоматологического анамнеза, осмотр внутри- и внеротовых мягких тканей, исследование зубов и пародонта, лучевую диагностику для уточнения диагноза. Также необходимо изготовить и установить в артикуляторе диагностические гипсовые модели, чтобы оценить применимые варианты ортопедического лечения (с помощью воскового моделирования) и прогноз.

Теоретически процесс реабилитации полости рта можно разделить на пять фаз: (1) диагностика, (2) планирование лечения, (3) прогнозирование, (4) коррекция и (5) последующее наблюдение/обслуживание и контроль. На протяжении всех фаз необходимо использовать научно обоснованные методы, а специалист или команда врачей должны обладать достаточными навыками для их применения.

б) Диагностическая фаза. Задача этой фазы - выявление причин и природы утраты зубов (кариес, неудачное эндодонтическое лечение, переломы корней, пародонтит и др.) и оценка общего состояния здоровья пациента.

1. Медицинский анамнез/общее состояние здоровья. В первую очередь всех пациентов опрашивают относительно общего состояния здоровья - собирают медицинский анамнез. Анализ медицинского анамнеза позволяет оценить возможные факторы риска, способные негативно воздействовать на остеоинтеграцию и ожидаемый результат.

Ниже приведен список факторов высокого риска, которые могут препятствовать заживлению раны в месте установки имплантата:
(1) тяжелые нарушения развития костной ткани, например несовершенный остеогенез и остеомаляция;
(2) тяжелые нарушения иммунной системы при вирусных заболеваниях (ВИЧ-инфекция) или применении лекарственных препаратов (кортикостероидов или химиотерапии);
(3) прием психотропных средств, психологические или психические расстройства, снижающие понимание/восприятие.

К другим факторам риска относят курение, лучевую терапию в области головы, тяжелый сахарный диабет (особенно ювенильный [1-го типа]), нарушения системы свертывания крови. Они также могут негативно влиять на прогноз лечения.

Для пациентов с лучевой терапией области головы в анамнезе характерно снижение выработки слюны, очагового кровоснабжения и регенерации, что повышает риск лучевого некроза кости и мукозита. Таким образом, лучевая терапия негативно воздействует на выживаемость имплантата при установке в остаточную/собственную костную ткань, особенно верхней челюсти. Табакокурение - хорошо известный фактор риска, приводящий к очаговому ухудшению кровоснабжения и негативно влияющий на иммунную систему, воспалительные процессы и заживление раны пародонта и ложа имплантата.

Курение всегда пагубно воздействует на выживаемость имплантата, особенно при приживлении трансплантата. Применение бисфосфонатов (препаратов, замедляющих активность остеокластов и резорбцию костной ткани) может служить причиной остеонекроза с крупными очагами секвестрации. Эти препараты, особенно при их внутривенном введении, расценивают как абсолютное противопоказание к установке имплантатов. При пероральном приеме бисфосфонатов доказательств повышения риска остеонекроза не выявлено.

2. Внеротовое обследование. При внеротовом обследовании помимо состояния мягких тканей оценивают характеристики челюстно-лицевой зоны пациента по базовым горизонтальным и вертикальным линиям (детально описано в литературных источниках). В ходе обследования для более точной оценки пациента осматривают спереди и сбоку (и непосредственно, и с использованием фотографий).

Основные линии лица включают срединную линию (вертикальную), межзрачковую линию и комиссуральную линию, соединяющую углы рта (горизонтальные). Для гармоничного эстетического восприятия горизонтальные линии должны быть параллельны друг другу и перпендикулярны вертикальной. Если горизонтальные линии не параллельны, достичь удовлетворительных с точки зрения эстетики результатов достаточно сложно (рис. 1 и 2).

С помощью анатомических ориентиров лицо можно разделить на верхнюю (от линии волос [трихиона] до линии бровей), среднюю (от линии бровей до линии крыльев носа, проведенной через основание носа) и нижнюю (от линии крыльев носа до линии, проходящей через основание подбородка [погониона]) трети. Особое внимание следует уделить нижней трети лица, имеющей важное значение для эстетики в стоматологической реабилитации, а также возможной необходимости увеличить ее вертикальный размер (рис. 5.3, В и С).

Вертикальный размер лица может меняться при частичном или полном отсутствии зубов за счет их утраты, перемещения, наклона и окклюзионного истирания.

При внеротовом исследовании оценивают тип линии улыбки пациента. Tjan и Miller выделяют 3 типа линии улыбки: (а) низкая, когда видны <75% верхних зубов (рис. 4, А); (b) средняя, видны 75-100% верхних зубов и десневой сосочек (рис. 4, В); (с) высокая, полностью видны верхние зубы, а также частично десна, независимо от степени ее обнажения (рис. 4, С). Процесс реабилитации существенно зависит от типа линии улыбки, так как край протеза может быть виден при улыбке (это вероятный фактор риска при лечении) (рис. 4, D).

Также оценивают состояние поддержки мягкотканных элементов лица - щек и губ (оно влияет на выбор типа протеза). Так, пациенту с гипоплазией верхней челюсти не показано использование полнодугового несъемного протеза в силу недостаточной поддержки мягких тканей (губ и щек). В этом случае используют съемные протезы со щечными и губными подушками базиса (рис. 5, А), которые обеспечивают наилучшую поддержку тканей. Несъемные зубные протезы более комфортны, чем съемные, но не обеспечивают достаточную поддержку мягких тканей (рис. 5, В).

3. Обследование полости рта. Внутриротовое обследование необходимо для оценки клинической картины сохранившихся зубов, а также состояния мягких и твердых тканей. Основное внимание следует уделить состоянию пародонта и гигиене полости рта. Они определяют первые шаги лечения (и необходимость гигиенических мероприятий) (рис. 6). Кроме того, до начала установки имплантатов следует санировать все очаги острой инфекции.

4. Челюстно-лицевой аппарат. Челюстно-лицевой аппарат — это «комплекс всех структур полости рта и челюстей, принимающих участие в речи, дыхании, жевательных движениях и глотании» (кости, мышцы, связки, сосуды, ВНЧС, пародонт и зубы). У пациента, нуждающегося в реабилитационном лечении, может быть поврежден один компонент системы или более (мышцы лица, ВНЧС, кости челюстей, ткани пародонта, зубы). Необходимо поставить точный диагноз.

Для некоторых патологических состояний характерны поражения мышц лица. Согласно Bell, могут наблюдаться защитные мышечные контрактуры, спазмы и/или миозиты (воспаления мышц). Любые из этих состояний затрудняют лечение. Пациентам с нарушением мышечных функций показаны средства разобщения окклюзии, способствующие расслаблению мышц и облегчению симптоматики. У многих пациентов сформировались парафункциональные привычки, которые могут приводить к травме с последующими изменениями тканей пародонта (окклюзионной травме), окклюзионному давлению, переломам зубов или протезов, механическим (ослабление или поломка фиксирующего винта/винта абатмента, поломка винира или имплантата) или биологическим (убыль костной ткани около имплантата) осложнениям (рис. 7).

У пациентов, направленных на реабилитационное лечение, часто бывают повреждены ВНЧС («скользящие шарнирные сочленения, соединяющие нижнюю челюсть и височные кости»). Отмечают нарушение координации, щелчки, дисфункцию суставного диска - смещение диска вперед с его редукцией (со щелчком) или без редукции (с ограничением подвижности), артрит, остеоартрит, анкилоз и фиброз. Согласно Dawson, по возможности следует всегда исследовать показатели центральной окклюзии, чтобы исключить вероятные суставные нарушения («максимально задвинутое положение нижней челюсти с возможностью осуществления латеральных движений» или «крайнее заднее положение нижней челюсти относительно верхней при установленном вертикальном соотношении»).

Костные структуры выполняют опорную функцию. Очень часто у пациента, нуждающегося в реабилитации, можно наблюдать выраженную убыль и атрофию костной ткани. Согласно Seibert, объем убыли костной ткани подразделяют на 3 класса. Класс I: убыль костной ткани в вестибуло-лингвальном направлении (в толщину, горизонтальная) (рис. 8). Класс II: убыль в окклюзионно-шеечном направлении (в высоту, вертикальная) (рис. 9). Класс III: комбинированная убыль костной ткани (и в толщину, и в высоту) (рис. 10).

При подобных изменениях перед установкой имплантата необходима трансплантация. Другой возможный вариант - ортопедическая компенсация утраченных структур (рис. 11).

Пародонт («ткани, окружающие и поддерживающие зубы, включая десну, слизистую оболочку альвеолы, цемент корня зуба, связки периодонта, костные стенки альвеолы, опорные костные структуры») обеспечивает прикрепление зубов к костям челюсти. Перед планированием ортопедического лечения следует убедиться, что пародонт пациента здоров. Важно исследовать анатомические особенности десны, особенно толщину кератинизированной ткани. От этого зависит выбор наиболее комфортного для пациента типа протеза, что особенно актуально в отношении протезов с опорой на имплантаты.

Помимо объема кератинизированной десны нужно оценить положение десневых зенитов и межзубные сосочки (которые особенно важны с точки зрения мягкотканной эстетики). Некоторые авторы отмечают, что эстетическая гармония передних зубов зависит от контура десны. Десневые зениты центральных резцов и клыков должны располагаться апикальнее зенитов латеральных резцов, формируя треугольник. Некоторые авторы оценивают состояние десневых сосочков по расстоянию от корней до точки межзубного контакта. Tarnow и соавт. указывают, что при расстоянии от контактного пункта до костного гребня <5 мм сосочек был сохранен в 100% случаев, а при расстоянии 6 мм - только у 56% пациентов.

При расстоянии 7-10 мм сосочек отсутствовал практически всегда. При межкорневом расстоянии 1-2 мм и при вертикальном расстоянии 4 мм сосочек был сохранен в 100% случаев. При межкорневом расстоянии 1,5 мм и вертикальном расстоянии 5 мм сосочек заполнял межзубный промежуток менее чем в 90% случаев. При толстом биотипе десны (рис. 12, А) манипуляции с тканями десны проходят более благоприятно, а окружающие имплантат ткани более стабильны, чем у пациентов с тонким биотипом (рис. 12, В) (который более подвержен краевой рецессии мягких тканей).

К первичным функциям зуба относят разрезание, разрывание и измельчение пищи. У направленных на реабилитационное лечение пациентов значительное число зубов уже отсутствует, а оставшиеся могут быть смещены (экструзия, наклон вперед и т.п.) (рис. 13). Решение о сохранении или удалении зубов зависит от их клинического состояния и положения. Важно оценить взаимное расположение зубов-антагонистов и тип нарушения окклюзии, которые способны повлиять на биомеханическое функционирование будущих реставраций. Оценивают число оставшихся зубов, форму их коронок, распределение в зубном ряду, состояние имеющихся реставраций, прикрепление тканей пародонта и форму корня.

По возможности зубы следует сохранить, поддерживая в хорошем состоянии, так как их проприоцепция лежит в основе изменения силы смыкания зубных рядов.

При исследовании окклюзии необходимо оценить клыковое ведение. По Dawson, клыковое ведение координирует взаимное расположение зубов верхней и нижней челюстей. Также, помимо эстетической значимости, оно имеет важное значение для согласованной работы жевательных мышц. Другая важная функция клыкового ведения - защита зубов жевательных сегментов зубных рядов при протрузивных и боковых движениях нижней челюсти, предотвращение шоковой нагрузки и износа этих зубов. Сохранение активного клыкового ведения при реабилитации - залог благоприятного прогноза.

Анализируют взаимосвязь нижней и верхней челюстей и факторы, повышающие риск биомеханических осложнений при протезировании (перекрестный прикус, скелетные формы аномалий окклюзии II и III класса, уменьшение вертикальных размеров). Их всегда следует учитывать и разъяснять пациенту (рис. 14).

5. Дополнительные исследования. Дополнительные исследования позволяют оценить структуры и органы, которые не видны при вне- и внутриротовом осмотре.

Для оценки вероятных факторов рисков установки имплантата необходимы результаты анализов крови для оценки уровня глюкозы (при сахарном диабете), активированного частичного тромбопластинового времени, пробы Квика (для оценки времени свертывания), требуются развернутый клинический анализ крови (для исключения заболеваний крови и инфекций), общий анализ мочи и определение уровня мочевины крови (для оценки функции почек), денситометрия костной ткани (для оценки ее плотности).

Лучевая диагностика позволяет оценить состояние альвеолярной и базальной костной ткани верхней и нижней челюстей (без этого невозможно планировать протезирование). Периапикальные рентгенограммы лучше всего позволяют оценить состояние зубов и пародонта и их прогноз для лечения (рис. 15). Панорамная рентгенограмма позволяет полностью визуализировать зубы верхнего и нижнего зубных рядов, положение мыщелков в суставных ямках, объем и площадь верхнечелюстных пазух, состояние окклюзии (рис. 16). Компьютерная томография, особенно КЛКТ, необходима для получения четких изображений при исследовании толщины, ширины и высоты различных участков полости рта, значимых для установки имплантатов (рис. 17) и дополнительного исследования мягких тканей.

в) Фаза планирования лечения. В течение этой фазы выбирают план процедур и действий предстоящего реабилитационного лечения.

1. Установка моделей нижней и верхней челюстей в артикуляторе. Установка моделей в артикулятор - один из основных этапов процесса реабилитации. Он позволяет адекватно проанализировать взаимоотношение моделей верхней и нижней челюстей, межбугорковые контакты оставшихся зубов, а главное, позволяет спланировать дизайн будущего протеза (при помощи воскового моделирования или установки искусственных зубов) (рис. 18).

Для правильной установки модели в артикуляторе должны быть соблюдены следующие условия: (1) правильное расположение модели верхней челюсти относительно мыщелковой оси и неподвижного лицевого скелета с помощью лицевой дуги и прикусной вилки (рис. 19); (2) правильное расположение модели нижней челюсти относительно модели верхней челюсти (рис. 20); (3) правильное расположение в вертикальной плоскости и (4) проверка точности установки. Использование артикуляторов при протезировании имеет важнейшее значение. Для диагностики и лечения используют полу- или полностью регулируемые артикуляторы или их сочетание. Шарнирные артикуляторы не могут быть использованы ни при выполнении реставрационных процедур, ни в диагностике.

2. Восковое моделирование/постановка искусственных зубов. Как упоминалось ранее, резорбция кости после удаления зуба ведет к уменьшению размеров альвеолярного гребня во всех трех измерениях. В зависимости от объема убыли тканей делают выбор между восковым моделированием или искусственными зубами. При небольшом количестве утраченных зубов обычно используют восковое моделирование, при тяжелых случаях с потерей многих зубов - искусственные зубы. Однако как восковая модель может состоять из множества элементов (вплоть до полного зубного ряда), так и в случае частичной адентии можно разместить на модели один или несколько искусственных зубов (рис. 21). Обычно затруднения вызывает установка искусственного зуба в узкий промежуток с учетом его ширины и высоты.

Восковые модели или искусственные зубы позволяют оценить планируемое расположение ортопедических конструкций относительно подлежащей кости. В обоих случаях требуется корректная вертикальная юстификация. Искусственный зуб устанавливают без имитации мягких тканей, чтобы оценить со стороны поддержку мягких тканей лица пациента (губ и щек). Выбор в пользу несъемных протезов (без протезирования мягких тканей) делают при достаточной поддержке мягких тканей (рис. 22). Съемные (или условно съемные покрывные) протезы (с расширенным базисом) выбирают при недостаточном объеме мягких тканей.

Далее следует позиционирование зубов (т.е. определение их формы, расположения, длины мезиодистального [ангуляция] и вестибуло-орального [инклинация] наклона) и установка расстояния между внешней границей альвеолярного гребня и планируемой границей шейки, что позволяет скорректировать расположение имплантата в трехмерном пространстве и профиль выступания коронки будущего протеза. Важно отметить, что в некоторых случаях бывает сложно позиционировать диагностическую модель. В этом случае используют прозрачные акриловые или ацетатные хирургические шаблоны.

3. Хирургические шаблоны. При создании протеза, опирающегося на имплантаты, особую роль играют хирургические шаблоны для позиционирования имплантата в соответствии с ожидаемым профилем выступания коронки (рис. 23). Во многих случаях их используют как многофункциональные шаблоны для фиксации и коррекции вертикальной плоскости окклюзии во время переноса имплантатов (при получении оттиска зубного ряда) и правильной установки моделей верхнего и нижнего зубных рядов в артикуляторе (рис. 24). Хирургические шаблоны могут содержать рентгеноконтрастные метки, например ортодонтическую проволоку, гуттаперчу, сульфат бария, для обозначения оси будущего зуба и ее расположения относительно подлежащей кости. Их используют при выполнении рентгенологических исследований (рис. 25).

Установка имплантата без тщательного планирования или использования хирургического шаблона чревата неудовлетворительным с точки зрения эстетики и функции результатом, а также серьезными биологическими и ортопедическими осложнениями (рис. 26).

4. Протоколы нагрузки дентальных имплантатов. Ортопедические конструкции с опорой на имплантаты могут быть установлены в разные периоды времени. Согласно рекомендациям, подтвержденным систематическим кохрейновским обзором и 4-й Согласительной конференцией Международной группы по имплантологии, определены следующие типы нагрузки на дентальные имплантаты:
• немедленная нагрузка: конструкцию крепят к имплантату в течение 1 нед. после его установки;
• ранняя нагрузка: конструкцию крепят к имплантату в период от 1 нед. до 2 мес. после его установки;
• традиционная нагрузка: конструкцию крепят к имплантату через 2 мес. и более.

5. Состояние зубного ряда. Состояние зубного ряда пациента оценивают при клиническом осмотре, с помощью лучевой диагностики, а также описанных выше ортодонтических/ортопедических методов (например, воскового моделирования). При отсутствии многих зубов оставшиеся могут быть неправильно расположены. Важно включить лечение этих зубов в план реабилитации, скорректировать их расположение с помощью ортодонтического лечения или, при необходимости, удалить.

У некоторых пациентов состояние зубного ряда расценивают как «не подлежащее лечению/терминальное» из-за малого числа оставшихся зубов и окклюзионных контактов, выраженного нарушения пародонтального прикрепления, вертикальной убыли тканей и значительной подвижности зубов (рис. 27). В этом случае зубы зачастую необходимо бывает удалить, изготовить и установить временные конструкции, а затем приступить к планированию ортопедического лечения.

6. Окклюзионная плоскость. Утрата зубов может приводить к перемещению оставшихся и изменению плоскости окклюзии (рис. 28, А и В). Несмотря на то что окклюзионную плоскость называют «плоскостью», ее образуют кривые, проходящие в переднезаднем (кривая Шпее) и медиально-латеральном (кривая Уилсона) направлениях. Эти кривые образуют плоскость, которую называют «кривой Монсона» или «сферой Монсона». В переднем отделе плоскость окклюзии достигает режущих краев центральных резцов, в задних - верхушек щечного и язычного бугорков жевательных зубов с обеих сторон.

Анализируя плоскость окклюзии пациента, сначала оценивают расположение резцов. При верном расположении их режущие края параллельны основным горизонтальным линиям (между зрачками и углами губ). В состоянии физиологического покоя резцы обнажаются на 1-5 мм, в зависимости от возраста и пола пациента. В заднем отделе плоскость окклюзии должна быть параллельна комиссуральной линии и изогнута в переднезаднем направлении и от края до края.

Чтобы понять необходимость коррекции окклюзионной плоскости, нужно изготовить диагностическую восковую модель или модель с искусственными зубами. При установке искусственных зубов следует задать расположение плоскости окклюзии, максимально близкое к идеальному для конкретного пациента. При планировании реконструкции следует учитывать кривые Шпее и Монсона, определяющие контур улыбки, размеры щечных туннелей, а также высоту улыбки, линии резцов и клыков (рис. 28, С-Е).

7. Использование временных протезов. Чтобы предотвращать травмирование тканей лишенного зубов альвеолярного гребня, временные протезы должны отвечать следующим требованиям: (а) соответствовать эстетическим ожиданиям пациента, (b) отличаться легкостью в производстве и обслуживании, (с) не оказывать периодического вертикального давления, (d) служить диагностическим инструментом. И съемные, и несъемные временные протезы служат вспомогательными диагностическими инструментами, так что должны быть хорошо сконструированы и аккуратно выполнены (рис. 29).

По возможности следует использовать временные несъемные протезы, которые более комфортны, более эффективны при пережевывании пищи и предотвращают травмирование прооперированных областей. При наличии протяженных участков адентии применение несъемных временных протезов может быть проблематичным из-за высокого риска поломки, так как эти протезы не отличаются механической прочностью. Съемные временные протезы показаны в случаях, когда применение несъемных временных протезов противопоказано, однако они менее удобны и более травматичны для послеоперационных участков.

8. Выбор времени установки имплантатов. При планировании лечения, предусматривающего установку протезов с опорой на имплантаты, срок установки имплантатов может быть различным. Он зависит от состояния полости рта. Например, от заживления альвеолярного гребня или необходимости удаления зубов. В таблице 1 приведена классификация сроков установки имплантатов.

9. Этапный подход. Во многих случаях зубной ряд пациента настолько поврежден, что не может служить основой для протезирования. Создание диагностических моделей (восковое моделирование или с искусственными зубами) позволяет оценить форму планируемого протеза и размещение имплантатов. Но есть ряд вопросов, на которые следует ответить до начала лечения. Необходимо ли удалить все зубы? Если да, нужно ли их удалить в один хирургический этап? Если зубы подлежат удалению, как обстоит вопрос с временным протезированием? Каков будет протокол нагрузки для установленных имплантатов?

Отвечая на все эти вопросы, врач может заметить, что многие зубы еще можно спасти и использовать для планируемого протезирования (они очень важны для регуляции силы смыкания зубных рядов после установки протеза). В тех случаях, когда удаления зубов избежать не удается, его можно выполнить на разных этапах. Сохранение некоторых стратегически важных зубов может позволить использовать несъемные временные протезы (которые предотвратят перенос жевательной нагрузки на имплантаты до заживления костной ткани) с ранней нагрузкой на имплантаты (совершенствование поверхностей имплантатов за последние 2 десятилетия позволило существенно уменьшить время остеоинтеграции) и предотвратить риски остеоинтеграции, связанные с ранней нагрузкой.

По возможности следует придерживаться следующих этапов: (1) поэтапное удаление зубов, (2) установка имплантатов на стратегических участках, (3) установка временного несъемного протеза, (4) ранняя жевательная нагрузка на имплантаты.

10. Альтернативные лечебные подходы. При реабилитационном лечении можно использовать различные типы протезов: несъемные с опорой на зубы или имплантаты (одно- или многокоронковые), с фиксацией на цемент или на винт (при установке имплантатов), частичные или полные съемные с опорой на слизистую оболочку, зубы и/или имплантаты.

В любом случае несъемные протезы стоят дороже съемных. Врач должен быть в состоянии представить пациенту наиболее распространенные типы протезов с иллюстрациями и/или фотографиями, объяснить преимущества и недостатки различных лечебных подходов. Wismeijer и соавт. обращают внимание на то, что план лечения зависит главным образом от состояния полости рта, запросов пациента и стоимости различных способов лечения. В зависимости от анатомических особенностей описывают 3 различные категории.

• Класс I. При отсутствии выраженной атрофии альвеолярного гребня анатомические особенности расценивают как благоприятные для установки несъемных протезов. Доступны все виды лечения, и выбор между несъемным и съемным протезом остается за пациентом и зависит от его желания и финансовых возможностей.

• Класс II. При умеренной вертикальной и горизонтальной убыли костной ткани можно предложить 3 основных способа лечения. Первый - установка полного протеза с опорой на имплантаты, компенсирующего атрофию той или иной степени. Второй вариант - несъемные протезы с розовыми цельнокерамическими или акриловыми вставками, компенсирующими атрофию, или несъемные протезы с длинными зубами. Третий вариант - при атрофии гребня, затрагивающей главным образом Жевательные отделы челюстей, - использование дистально наклоненных имплантатов для поддержки несъемных протезов.

• Класс III. При распространенной атрофии альвеолярного гребня установку имплантатов проводят вторым этапом, после восстановительного хирургического вмешательства. Окончательный выбор будет зависеть от степени коррекции атрофии (полная или частичная).

Он зависит от объема костной и мягких тканей, которые нужно заменить протезированием. Такие протезы компенсируют недостаток десневой ткани, содержат вставки розового цвета и во многих случаях служат опорой для губ и щек. Помимо достаточной поддержки десневые протезы позволяют воссоздать межзубные сосочки достаточной высоты и объема, имитируя их нормальное, гармоничное состояние. Пациент может удалять съемные детали протеза (эпитезы) для очистки, затем возвращая их в прежнее положение (рис. 30).

Важно объяснить пациенту с отсутствием зубов, что и несъемные, и съемные протезы с опорой на имплантаты доказанно улучшают качество жизни..

11. Реализация лечебного плана: с какой челюсти следует начинать лечение - с верхней или нижней? Основные эстетически значимые ориентиры связаны с верхней челюстью: межрезцовая линия и линия улыбки, положение режущих краев, форма улыбки и щечных коридоров. Кроме того, верхняя челюсть неподвижно соединена с костями лицевого скелета. Таким образом, реабилитацию следует начинать с верхней челюсти. Как только воссозданы все эстетически значимые участки (с помощью временного протеза), можно переходить к работе с нижней челюстью.

Для более успешного лечения нижней челюсти необходимо изначально задать эстетические характеристики верхней челюсти (которые будут служить ориентирами при протезировании нижнего зубного ряда). Протезирование нижней челюсти до воссоздания правильного положения верхних зубов может с большой вероятностью привести к расхождению межрезцовых линий верхней и нижней челюстей (и смещению других зубов) и затруднить формирование правильной окклюзии.

г) Фаза прогнозирования. В эту фазу прогнозируют исход лечения (на основании диагностики и планирования во время предыдущих фаз). После того как все данные собраны, можно обсудить с пациентом особенности случая и возможные осложнения, что улучшает контакт с ним.

Случай может быть простым, средней сложности или сложным (классификация SAC [аббр. от англ, simple, advanced, complex]). При простом случае риск расценивают как низкий, для осложненного и сложного случаев характерны средний и высокий риски соответственно. Впервые классификацию SAC предложили Sailer и Pajarola в книге Atlas of Oral Surgery в 1999 г.. Швейцарское общество стоматологической имплантологии (SSOI) дополнительно адаптировало эту классификацию в 1999 г., а Международная группа по имплантологии - в 2003 г.

Dawson и соавт. приводят классификацию SAC для имплантологов, основанную на приоритетных модификаторах, а также эстетических, хирургических и ортопедических факторах. В качестве основных модификаторов авторы выделяют профессиональную компетенцию врача, серьезные общие заболевания пациента, период роста пациентов и ятрогенные факторы. Dawson и соавт. выносят эстетические модификаторы в отдельную таблицу оценки эстетических рисков (табл. 2). Хирургические модификаторы приведены в таблице 3, ортопедические - в таблице 4.

Эти таблицы позволяют прекрасно оценить потенциальный риск для пациента и озвучить соответствующий прогноз лечения.

д) Фаза коррекции. После исследования, анализа проблем и разработки плана лечения начинают непосредственно лечение, целью которого служит воссоздание функциональной и эстетической составляющих зубочелюстной системы. На этом этапе задействованы разные специалисты: от челюстно-лицевых хирургов, пародонтологов и эндодонтологов, подготавливающих полость рта к дальнейшим вмешательствам, до выполняющих реконструктивные этапы лечения ортодонтов, имплантологов и ортопедов. Детально различные типы лечения рассмотрены далее в описании клинических случаев.

Установку имплантатов производят с помощью подготовленного хирургического шаблона, чтобы убедиться в их правильном расположении, и с учетом запланированной в ходе лечения последовательности действий. Сроки установки (1-го, 2-го, 3-го или 4-го типа), нагрузки (немедленная, ранняя или традиционная/отсроченная) имплантатов, а также тип временного и постоянного протеза (несъемный или съемный) должны соответствовать утвержденному плану. Для каждого случая характерны индивидуальные особенности, но в целом следует придерживаться установленной последовательности действий. На любом этапе фазы коррекции могут возникать незначительные осложнения, и врач должен вовремя их обнаружить и устранить.

Разные типы ортопедических конструкций требуют различных мер гигиены на каждом из этапов лечения, кроме того, вопросы гигиены должны быть выдвинуты на первый план и после окончания ортопедического лечения. Важно подробно объяснить пациенту, что правильная чистка зубов и использование зубной нити - залог здоровья окружающих имплантат тканей. Несъемные и съемные протезы должны быть качественно изготовлены, что также способствует гигиене в области их контакта с мягкими тканями и окружающей имплантат слизистой оболочкой. Поверхности несъемных протезов, близко соприкасающиеся с мягкими тканями, должны быть гладкими или выпуклыми, что позволяет пациенту тщательно очищать эти зоны.

Во время фазы коррекции необходимо получить точные оттиски зубов и имплантатов (одиночные или множественные). Оттиск нескольких зубов выполнить быстрее и практичнее, чем серию одиночных, тогда как одиночные оттиски лучше подходят при изготовлении нескольких коронок или при тонком фестончатом биотипе десны (как описано выше, он сильнее всего подвержен рецессии).

Лучше всего для получения оттисков подходят полиэфирные и силиконовые массы. Они стабильны, мало подвержены остаточной усадке и достаточно жесткие. Оттиски имплантатов получают методом закрытой или открытой ложки с помощью оттискных абатментов (трансферов), которые фиксируют к имплантатам. При использовании метода открытой ложки оттиск имплантата находится в пределах общего оттиска и сохраняет свое положение при извлечении из полости рта, что уменьшает риск деформации материала. В 1985 г. Branemark и соавт. предложили для дентальных имплантологов технику получения оттисков, которая широко применяется по сей день.

Эта техника подразумевает обвязывание трансферов флоссом, поверх которого наносится акриловая пластмасса. После первичной полимеризации акриловую пластмассу между имплантатами разрезают и последовательно фиксируют заново с помощью новой порции пластика, чтобы свести его усадку к минимуму. Эта техника достаточно эффективна, но шинирование оттискных абатментов флоссом, покрытым акриловой пластмассой, часто препятствует получению точной копии мягких тканей под шиной и вокруг имплантатов.

Точный оттиск имплантатов получают в две процедуры:
(I) Получают оттиск мягких тканей; во время этого процесса на мягкие ткани оказывают контролируемое давление.
(II) Переносят точную трехмерную картину расположения имплантатов. Техника, которая лучше всего подходит в случае установки нескольких имплантатов, описана Moura Filho и соавт..

1. Оттиск мягких тканей. Оттиск мягких тканей получают поэтапно. На первой стадии используют материалы с низкой текучестью (силиконы высокой вязкости и их смеси), используя стандартную ложку. За счет низкой текучести эти материалы обусловливают избыточную компрессию мягких тканей, так что их дополняют и корректируют более текучими оттискными материалами: альгинатами, силиконами, полиэфирами или полисульфидами (тиолами). Этот исходный оттиск используют для получения анатомической модели, необходимой для изготовления индивидуальной закрытой ложки (рис. 31, А-F). На втором этапе индивидуальную закрытую ложку помещают в рот пациента, регулируя ее размеры и толщину.

Для получения второго оттиска используют материалы средней или высокой текучести, такие как цинкоксидэвгенолы, силиконы, полиэфиры, полисульфиды. На первом этапе оттиск можно создать из нескольких слоев, но важно поддерживать адекватное давление на ткани (рис. 31, G-J).

2. Точный оттиск расположения имплантатов. После получения оттиска мягких тканей получают оттиск имплантатов. При этой технике для большей точности оттиска к имплантатам с помощью винтов фиксируют оттискные абатменты. Точный оттиск мягких тканей открывают в области имплантатов, так чтобы оттискные абатменты прошли в отверстия без контакта с материалом ложки. После этого делают второй оттиск, накладывая второй слой материала и удаляя его излишки. Абатменты шинируют мало подверженной усадке акриловой пластмассой. После полимеризации шины их отвинчивают от имплантатов, оттиск вынимают из полости рта и используют для производства рабочей модели (рис. 32).

Особенно важно то, что оттиски имплантатов создаются на основании точных оттисков мягких тканей. Теперь лаборатория сможет изготовить съемный или несъемный протез с достаточной для поддержания гигиены зоной контакта между ним и мягкими тканями.

После завершения лечения рекомендуется обсудить с пациентом необходимость получения панорамных рентгенограмм, позволяющих оценить состояние тканей вокруг имплантатов в период последующего наблюдения.

е) Последующее наблюдение: обслуживание и контроль. Несмотря на то что в целом процедуры протезирования отличаются высокой предсказуемостью, после первичного лечения с установкой имплантатов может отмечаться ряд осложнений (рис. 33). После окончания лечения (как и в случае со всеми пациентами, которым выполняется лечение пародонта) врач должен обеспечить регулярные осмотры пародонта и тканей вокруг имплантатов, назначив контрольные визиты через определенные интервалы времени, чтобы помочь пациенту поддерживать здоровье полости рта и избежать биологических и механических осложнений со стороны имплантатов.

Периодические осмотры включают обновление медицинского и стоматологического анамнеза пациента, внутри-и внеротовой осмотр, осмотр зубов и пародонта (особенно при отсутствии нескольких зубов), оценку состояния тканей вокруг имплантата (кровотечение при зондировании, краевая рецессия, глубина зондирования около имплантата), снятие рентгенограмм, оценку эффективности профилактики появления зубного налета и супраструктур имплантата (окклюзия, стертые грани, ретенция протеза, состояние имплантата, поддерживающего супраструктуру).

Casentini и соавт. описали следующие виды осложнений после установки имплантатов: (1) осложнения/нарушения со стороны мягких тканей, (2) проблемы опоры, (3) ослабление крепления, (4) перелом протеза, (5) убыль костной ткани из-за инфекции вокруг имплантата, (6) убыль костной ткани из-за перегрузки или недостаточной пассивной адаптации, (7) перелом имплантата, (8) осложнения, связанные с ошибками планирования лечения.

Кроме того, в конце реабилитационного лечения рекомендуется изготовить пациенту ночную окклюзионную капу из акрила или твердого ацетата для улучшения адаптации мышц и окклюзии. Капы не могут защищать протез с опорой на имплантаты постоянно, но могут удлинить срок его эксплуатации.

Важно выяснить, сможет ли пациент в достаточной мере контролировать состояние протеза. Следует подробно объяснить необходимость его ежедневного очищения щеткой и флоссом. Если у пациента возникают проблемы с поддержанием гигиены, необходимо попросить его продемонстрировать, как он выполняет гигиенические процедуры, и при необходимости скорректировать их, исходя из возможностей пациента.

Пациенту предлагают ежегодно выполнять контрольную панорамную рентгенографию. При сомнениях любого характера снимают периапикальные рентгенограммы, независимо от того, как давно выполнялась ортопантомография. В сложных случаях (в основном после процедур трансплантации) бывает необходима КЛКТ участка в трех плоскостях. Ее не следует выполнять слишком часто из-за высоких доз облучения.

При наличии у пациента съемных протезов необходимо оценивать состояние мягких тканей и зондировать имплантаты. Зоны гиперемии могут указывать на избыточный контакт протеза с тканью десны, протез может требовать коррекции. Следует проверять окклюзию. В случае преждевременного контакта и при нарушениях окклюзии также нужна коррекция.

Несъемные протезы всего зубного ряда во время контрольного визита необходимо снимать для оценки состояния мягких тканей. Их базис должен быть гладким или выпуклым (для лучшего поддержания гигиены), ни в коем случае не вогнутым, так как в этом случае их невозможно очистить. При слишком интенсивном контакте с мягкими тканями протез следует скорректировать и повторно осмотреть во время следующего визита. Окклюзию оценивают так же, как и при съемных протезах. Металлокерамические несъемные протезы более благоприятны для тканей, чем акриловые с металлической основой.

Необходимость повторных плановых визитов необходимо обсудить с пациентом еще во время первого его обращения. Технологические возможности со временем будут неизбежно улучшаться. Все виды лечения, представленные в этой книге, научно доказаны и подтверждены клиническим опытом, воспроизводимым в медицинской практике.

ж) Уровни доказательности и направленность рекомендаций относительно необходимости лечения и процедур. Клинические рекомендации на основании недавних систематических обзоров с удовлетворительным дизайном:
• Долгосрочное последующее наблюдение после установки протезов с опорой на имплантаты.
• Уровень достоверности: высокий.

Существует мощная доказательная база наблюдений долгосрочных исходов после установки титановых дентальных имплантатов. У пациентов с заболеваниями пародонта, прошедших лечение и долгосрочный период наблюдения, средний процент выживаемости имплантата через 10 лет составлял 92,1%. Игнорирование визитов и курение расцениваются как факторы, ответственные за негативный исход после установки имплантата. В отношении одиночных коронок с опорой на имплантаты прогноз связан с необходимостью замены коронки (при необходимости) в рамках планового обслуживания после протезирования.

Это же актуально для выборки пациентов старшего возраста (>65 лет). Следует отметить, что при установке имплантатов характерны предсказуемые долгосрочные результаты, но при этом наиболее частыми осложнениями оказываются «технические и механические проблемы, ослабление винта абатмента, поломка покрывного протеза, открытие удерживающей клипсы, сколы и поломки цельнокерамических элементов». К аналогичным выводам пришли Zangrando и соавт., согласно которым ожидаемая выживаемость имплантата составляет более 90%, а возраст пациента не влияет на прогноз лечения. Это заключение актуально не только при традиционной нагрузке на имплантаты, но и при немедленной, как при частичном, так и при полном отсутствии собственных зубов.

К наиболее частым биологическим осложнениям относятся боль, убыль костной ткани вокруг имплантата, мукозиты, разрастания слизистой оболочки, утрата имплантата.

• Нежелательные явления или осложнения: биологические и механические осложнения, ослабление винта абатмента, сколы и поломки цельнокерамических элементов.

• Соотношение вреда/пользы (чистая клиническая польза): польза применения имплантатов превышает возможный вред.

• Степень доказательности клинических рекомендаций на основании критериев Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям (USPSTF), адаптированных Американской стоматологической ассоциацией: настоятельно рекомендуемые (доказательная база активно свидетельствует в пользу лечебного подхода с применением титановых дентальных имплантатов для замещения отсутствующих зубов).

- Также рекомендуем "Пример 1: протезирование зубов обеих челюстей на имплантатах и с винирами"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.2.2023