Наши принципы сохранения альвеолярного гребня челюсти при удалении зуба
а) Критерии выбора между сохранением и реконструкцией альвеолярного гребня. В отдельной статье на сайте уже обсуждались показания к разным вариантам ведения лунок после удаления зубов, однако нужно уделить особое внимание различиям между сохранением и реконструкцией альвеолярного гребня.
Сохранение параметров альвеолярного гребня предполагает выполнение реконструктивного вмешательства в пределах стенок лунки сразу после экстракции зуба. В частности, такая методика применяется при практически интактных стенках лунки, например, когда три стенки сохранены на 100% и одна не менее чем на 80%. Также допускается наличие щелевидного дефекта вестибулярной кортикальной пластинки глубиной не более 1,5 мм (рис. 1а).
Реконструкция альвеолярного гребня имеет целью увеличение имеющегося объема кости, т.е. выходит за пределы стенок лунки. Чаще всего эта методика применяется при частичной или полной утрате вестибулярной кортикальной пластинки (рис. 1b).
Рисунок 1. (а) Сразу после удаления зуба отмечается сохранение всех четырех стенок лунки, что позволяет использовать методику сохранения параметров гребня. (b) Почти полная утрата вестибулярной кортикальной пластинки является показанием к реконструкции альвеолярного гребня.
б) Биологическое обоснование сохранения альвеолярного гребня. Как отмечалось ранее, введение в лунку костного материала и перекрывание ее мембраной сами по себе не позволяют предотвратить резорбцию альвеолярной кости. Тем не менее такой прием позволяет эффективно сохранить объем альвеолярного гребня.
С точки зрения биологии направленная костная регенерация (НКР) в пределах лунки компенсирует резорбцию ее костных краев. Нужно четко понимать, что предотвратить физиологическую резорбцию альвеолярной кости невозможно, но регенерация костной ткани с помощью НКР ведет к восполнению ее объема (рис. 2 и 3).
Рисунок 2. КЛКТ до использования методики сохранения объема альвеолярного гребня и после нее:
(а) Исходно тонкая вестибулярная кортикальная пластинка и костный материал в лунке.
(b) Через 4 месяца отмечаются резорбция кортикальной пластинки и новообразование костной ткани, компенсирующее ремоделирование костного края.
Рисунок 3. Сохранение альвеолярного гребня. (a, b) После удаления премоляра верхней челюсти лунку заполнили костным материалом и перекрыли мембраной. (с, d) Через 4 месяца отмечается сохранение толщины альвеолярного гребня, что позволило установить имплантат в оптимальном положении.
Рисунок 4. Край десны вокруг лунки деэпителизируют алмазным бором в наконечнике с красным кольцом (а) или лезвием № 15С (b).
в) Ключевые хирургические аспекты сохранения альвеолярного гребня:
1. Щадящее удаление зуба без отслаивания лоскута. В настоящее время во всех случаях зубы удаляют как можно менее инвазивно, тем более при планировании имплантации. При полном сохранении или минимальном повреждении стенок лунки рекомендуется воздержаться от отслаивания лоскута, поскольку это само по себе инициирует ряд биологических механизмов, в том числе преходящую ишемию кортикальной кости и активацию остеокластов, вызывая костную резорбцию.
2. Деконтаминация лунки. После экстракции зуба нужно провести тщательный кюретаж лунки, чтобы удалить все воспаленные ткани, и промыть ее физиологическим раствором. Некоторые специалисты рекомендуют иссекать краевой эпителий, обнажая соединительнотканный слой по краю лунки. Считается, что этот прием способствует поверхностной реэпителизации ее просвета и реваскуляризации свободного десневого трансплантата (СДТ) или коллагенового матрикса, которые применяются для запечатывания лунки (рис. 4).
3. Введение остеокондуктивного биоматериала в лунку. Для компенсации резорбции альвеолярной кости биоматериал должен быть биологически совместимым, обладать остеокондуктивными свойствами и медленно резорбироваться. Этим требованиям соответствует ксеногенный костный минерал (ККМ).
В частности, через 4 месяца после введения в лунку ККМ исходный объем гребня сохраняется примерно на 93% (рис. 5). Нужно отметить, что к этому моменту лунка практически заживает. Гистологически в этот период она заполнена новообразованной костью на 26% и представлена остаточными частицами ККМ на 18%, что позволяет установить имплантат.
Рисунок 5. (а) Методика сохранения объема гребня.
(b, с) Биоптат из области лунки получен через 4 месяца после операции.
(d) В гистологическом препарате отмечаются незрелая новообразованная кость и пластиночная кость с большим количеством клеток и сосудов (основной фуксин; х100).
4. Запечатывание просвета лунки. После введения в лунку остеокондуктивного материала ее просвет необходимо запечатать, чтобы улучшить заживление мягких тканей и защитить кровяной сгусток. С этой целью обычно используют аутогенный СДТ, коллагеновую мембрану или коллагеновый матрикс.
4.1. Пересадка аутогенного СДТ. Данная методика широко применялась в прошлом, но в последнее время вместо СДТ все чаще используют коллагеновый матрикс. Такой матрикс характеризуется сопоставимой эффективностью и позволяет снизить инвазивность вмешательства. Однако пересадка СДТ предпочтительна при тонком биотипе десны (рис. 6).
Рисунок 6. (а) Два дефекта после удаления неправильно расположенных имплантатов устранили с помощью ККМ (Bio-Oss Collagen, Geistlich) и запечатали двумя небными СДТ, которые фиксировали тонкими резорбирующимися швами (6-0). (b) Через 2 недели после операции отмечается нормальное приживление трансплантатов.
4.2. Адаптация коллагеновой мембраны. Коллагеновой мембране придают нужную форму и стабилизируют над лункой горизонтальными матрацными швами. Это создает условия для защиты костного материала и кровяного сгустка, а также способствует заживлению вторичным натяжением и снижает риск инфицирования раны. Иными словами, в таких случаях обнажение мембраны не считается осложнением или даже фактором риска. Авторы этой статьи на сайте МедУнивер предпочитают использовать двойной слой неструктурированной коллагеновой мембраны ксеногенного происхождения.
Микроорганизмы плохо удерживаются на гладкой поверхности мембраны, которая служит хорошей основой для миграции эпителия в процессе заживления. Обычно эпителизация завершается между третьей и четвертой неделями после экстракции (рис. 7).
Рисунок 7. (а) Лунка заполнена остеокондуктивным биоматериалом (Bio-Oss Collagen). (b) Просвет ее запечатан коллагеновой мембраной (Bio-Gide, Geistlich). (с) Через 2 недели сняли швы; отмечается частичная реэпителизация раны. (d) Реэпителизация раны завершилась через 4 недели
4.3. Адаптация коллагенового матрикса. По сути, коллагеновый матрикс представляет собой усовершенствованную мембрану, обладающую определенными характеристиками. Прежде всего, толщина матрикса составляет около 3 мм, что намного больше, чем у мембраны. Внешний слой матрикса (10% его толщины) состоит из очень плотных коллагеновых волокон, которые обусловливают гладкую поверхность, обращенную к полости рта.
Внутренний слой (около 90% толщины матрикса) представлен рыхлыми коллагеновыми волокнами, легко впитывает кровь, что способствует стабилизации кровяного сгустка и реваскуляризации матрикса (рис. 8).
Рисунок 8. (a, b) Лунка заполнена остеокондуктивным биоматериалом (Bio-Oss Collagen).
(с, d) Просвет ее запечатан коллагеновым матриксом (Mucograft Seal, Geistlich).
(е, f) Плотный внешний слой матрикса используется для наложения простых узловых швов.
г) Сохранение объема альвеолярного гребня при удалении моляров. В дистальных отделах верхней челюсти высота альвеолярного отростка поддерживается благодаря наличию в нем корней премоляров и моляров, которые прилегают к стенке верхнечелюстной пазухи (рис. 9). Утрата этих зубов ведет к уменьшению толщины и высоты соответствующих отделов альвеолярного отростка, а также пневматизации (увеличению объема) верхнечелюстной пазухи.
В таких случаях для установки имплантатов требуется проведение синус-лифтинга, что повышает инвазивность лечения. Сохранение объема альвеолярного гребня после удаления жевательных зубов уменьшает выраженность пневматизации пазухи, а значит, позволяет избежать синус-лифтинга (рис. 10).
Рисунок 9. (а, b) Соотношение между дном пазухи, альвеолярным отростком и корнями второго премоляра, а также первого и второго моляров.
Рисунок 10. (a, b) Перелом коронки и корня первого моляра. (с) На рентгенограмме отмечаются уровень кости и дно пазухи. (d) Рентгенограмма сразу после экстракции зуба и реконструктивной операции. (е) Через 6 месяцев толщина гребня в зоне удаленного зуба сохранена. (f) Через 6 месяцев на рентгенограмме отмечается стабильный уровень кости без пневматизации верхнечелюстной пазухи.
д) Научные доказательства эффективности методик сохранения альвеолярного гребня. Изучению эффективности методик сохранения альвеолярного гребня после экстракции зубов посвящен ряд систематизированных обзоров. В зависимости от используемых хирургических протоколов и биоматериалов результаты многих исследований отличаются: от среднего увеличения высоты гребня на 1,3 мм до ее уменьшения на 2,48 мм и от увеличения толщины гребня на 3,25 мм до уменьшения на 2,5 мм.
Нужно отметить, что манипуляции проводились в разных условиях: с отслаиванием лоскута и без него, а также применялись ауто-, алло-, ксеногенные или аллопластические материалы (рис. 11). Более высокая эффективность отмечалась при применении медленно резорбирующегося ККМ.
Рисунок 11. Схема сравнения спонтанного заживления и новообразования костной ткани при сохранении объема гребня: 1 - контур кости при спонтанном заживлении; 2 - новообразование костной ткани; 3 - увеличение толщины при сохранении гребня; 4 - увеличение высоты при сохранении гребня.
