Наши принципы реконструкции альвеолярного гребня челюсти после удаления зуба
Как уже отмечалось в отдельных статьях на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), в отличие от сохранения объема реконструкция альвеолярного гребня выполняется при выраженном повреждении стенок лунки и также может проводиться с отслаиванием лоскута или без него.
а) Щадящее удаление зуба. При выраженном повреждении стенок лунки зуб относительно легко удалить без их дополнительной деструкции.
б) Формирование лоскута. Чтобы полностью удалить грануляции, необходимо отслоить слизисто-надкостничный лоскут, однако при наличии выраженных дефектов лунки сделать это может быть затруднительно. В таких случаях без отслаивания лоскута адаптировать коллагеновую мембрану сложно или даже невозможно, поэтому очень важно отслоить его для лучшего доступа и прямой визуализации зоны вмешательства (рис. 1).
Рисунок 1. (а) Показана экстракция правого первого премоляра верхней челюсти; с вестибулярной стороны отмечается свищевой ход. (b) Необходимо также удалить пломбировочный материал из области утраченного первого моляра. На рентгенограмме фрагмент этого материала окружен зоной разрежения. (с) Планируется установка имплантатов, реконструкция гребня нужна для создания достаточного объема костной ткани. После отслаивания лоскута дефект тщательно санировали.
в) Деконтаминация лунки. Санацию и дезинфекцию лунки выполняют по традиционному протоколу.
г) Введение остеокондуктивного материала в лунку. Для реконструкции гребня применяют тот же ККМ, что и для сохранения гребня в области лунки. Этот материал должен обладать остеокондуктивными свойствами и медленно резорбироваться (рис. 2а).
д) Адаптация коллагеновой мембраны. В целом при сохранении и реконструкции альвеолярного гребня руководствуются принципами направленной костной регенерации (НКР). В большинстве случаев используют коллагеновую мембрану. Нужно помнить, что мембрана должна полностью перекрывать дефект и прилегающие костные стенки (рис. 2b и 2c).
Рисунок 2. Продолжение описания клинического случая на рис. 12. (а) После удаления грануляций и обильной ирригации стерильным физиологическим раствором в дефект поместили ККМ (Bio-Oss) с небольшим избытком относительно контуров гребня. (b) Мембране (Bio-Gide) придали нужную форму, адаптировали поверх костного материала и фиксировали титановыми кнопками (SuperTack, МС Bio). (с) Вид гребня после фиксации мембраны. (d) Герметичное ушивание раны без натяжения благодаря мобилизации лоскута с помощью послабляющего разреза надкостницы. (е) Контрольная рентгенограмма после реконструктивного вмешательства.
Тем не менее в отличие от стандартного протокола НКР при сохранении или реконструкции гребня часть мембраны допускается оставлять обнаженной для заживления вторичным натяжением. К такому приему прибегают, чтобы предотвратить корональное смещение слизисто-десневого соединения (СДС) и уменьшение зоны прикрепленной кератинизированной десны (ПКД).
е) Мобилизация лоскута. Чтобы ушить рану без натяжения лоскута, нужно убедиться в его достаточной мобилизации. Это особенно важно при реконструкции альвеолярного гребня, что неизбежно связано с его заметным увеличением (рис. 2d и 2e). Формирование и мобилизация лоскута повышают травматичность хирургического вмешательства и приводят к выраженному отеку и дискомфорту в послеоперационном периоде по сравнению с операциями без отслаивания лоскута.
Пациента следует заблаговременно проинформировать об указанных последствиях вмешательства.
ж) Имплантация после сохранения и реконструкции альвеолярного гребня. Обычно имплантацию назначают через 4-6 месяцев после вмешательств, направленных на предупреждение атрофии альвеолярного гребня. В большинстве случаев этого срока бывает достаточно для интеграции остеокондуктивного биоматериала и новообразования костной ткани, чтобы появилась возможность установить имплантаты.
После реконструкции гребня, особенно при наличии крупных дефектов, этот период продлевают до 6-9 месяцев. Как известно, регенерация костной ткани протекает центростремительно, т.е. от костных стенок дефекта к центру кровяного сгустка. Иными словами, чем крупнее дефект, тем больше требуется времени для новообразования кости (рис. 3).
Рисунок 3. Окончание описания клинического случая на рис. 12 и 13. (а, b) Через 9 месяцев отмечена консолидация костного материала; на рентгенограмме наблюдается повышение плотности ткани в области реконструктивного вмешательства. Объем костной ткани достаточен для установки имплантатов.
Рисунок 3. (с, d) Установка трех имплантатов в области первого и второго премоляров и первого моляра. Протезирование провели через 8 недель. (е) Клиническая и рентгенологическая картина через 1 год после лечения; отмечается стабильное состояние костной и мягких тканей.
