Пример №10: повторная имплантация при несостоятельности лечения резца (переднего 21 зуба)
Рисунок 1. Исходная клиническая картина. В анамнезе хирургическое вмешательство в области зуба 21, удаление корня (виден горизонтальный шрам около переходной складки). После зуб 21 был удален с последующим помещением в свежую лунку костного трансплантата из неустановленного материала. Затем был установлен имплантат (неуспешно: имплантат утрачен). На момент обращения у пациентки установлен временный мостовидный протез на участке с 11-го по 22-й зуб. Промежуточный биотип десны с разной высотой десневого края на участке зубов 11-22. Что еще важнее, отсутствует проксимальное и мезиальное десневое прикрепление у зуба 22.
Рисунок 2. Исходная картина, зубные ряды в окклюзии. Пациентка не дала согласие на незначительное ортодонтическое перемещение.
Рисунок 3. (А) Исходная периапикальная рентгенограмма. Обратите внимание на истончение кости на участке имплантации на месте зуба 21 и ее зернистость, возможно, связанную с использованием костного трансплантата. Отсутствует мезиальное пародонтальное прикрепление зуба 22. (В) КЛКТ, обзорная фронтальная реконструкция верхней челюсти. Обратите внимание на дефект в области зуба 21 и на необходимость повторного эндодонтического лечения зубов 15, 24, 25 и 26.
Рисунок 4. (А—С) КЛКТ. Аксиальные срезы в области зуба 21.
Рисунок 5. (А) Временная конструкция удалена. Повторное эндодонтическое лечение зубов 11 и 22 планировали одновременно с установкой внутрикорневых штифтов. Видно несоответствие десневых краев зубов 11 и 22, в частности связанное с рубцеванием вестибулярной десны на месте предыдущих хирургических вмешательств. (В) Эндодонтическое лечение зубов 11 и 22. (С) Стекловолоконные штифты готовы к фиксации на цемент. (D) Стекловолоконные штифты установлены на цемент, культи отпрепарированы. (Е) Пациентка готова к установке имплантата с одновременной аугментацией костной ткани или к предварительной реконструкции костной ткани альвеолярного гребня с последующей установкой имплантата. (F) Зубные ряды в окклюзии.
Рисунок 6. (А) Периапикальная рентгенограмма после повторного лечения эндодонта и установки новых культевых вкладок. (В, С) Картина во время операции. Ожидаемо присутствует сложный дефект костной ткани в месте установки имплантата и ранее сформированная фиброзная ткань (округлая зона). (D) Очищенный костный дефект. Вся фиброзная ткань иссечена. Заметно отсутствие пародонтального прикрепления мезиальной поверхности зуба 22 (помеченный звездочкой треугольник) с обширной вестибулярной дегисценцией. Тем не менее подвижность зуба 22 минимальна. Ткань в центральной зоне, в месте установки имплантата, была не минерализованной костной, а фиброзной, с инкапсулированными частицами биоматериала (вестибулярный ракурс). (Е) Установка имплантата. Морфологические особенности дефекта костной ткани при всей сложности допускают одновременную имплантацию с аугментацией дефекта. Имплантат Straumann Bone Level SLActive RC (4,1 x14 мм), вестибулярный ракурс.
Рисунок 6. (окончание) (F) Окклюзионный ракурс. Имплантат установлен в альвеолярную кость, несколько вестибулярно. Сохранные костные стенки вокруг имплантата допускают его немедленную установку. (G) Поврежденную поверхность возле имплантата закрыли гранулированным аутогенным трансплантатом, полученным из той же хирургической области с помощью стоматологического долота. Гранулы аутотрансплантата отличаются высокими остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами, хорошо подходят для ремоделирования. Так что выбор в их пользу для закрытия пораженного участка вокруг имплантата обоснован. (Н) Окклюзионный ракурс. (I) Оставшуюся зону дефекта заполнили ДБКМ (Bio-Oss). Для ДБКМ характерна медленная резорбция, так что он поддерживает контуры щечной поверхности альвеолярного гребня. (J) Два слоя коллагеновой мембраны закрывают всю зону дефекта.
Рисунок 7. (А) Закрытие раны простым швом, нейлоновой нитью 5-0. Обратите внимание на единственный вертикальный разрез в области зуба 22. (В) Состояние через 10 дней. Обратите внимание на контакт слизистой оболочки альвеолярного гребня с мостовидным протезом. (С) Состояние через 5 мес. Обратите внимание на недостаточность вестибулярного контура в области имплантата на месте зуба 21, а также на улучшение выраженности десневого сосочка между элементами 21 и 22. (D) Периапикальная рентгенограмма после установки имплантата с аугментацией костного дефекта. Обратите внимание на соотношение имплантата и уровня костной ткани прилегающего проксимального костного гребня. Дистальный костный гребень заметно выше.
Рисунок 8. (А) Улыбка пациентки. У пациентки высокая линия улыбки, для которой эстетические требования более строгие. (В) Улыбка пациентки, вид справа. Недостаточность вестибулярного профиля зуба 21 и десневого сосочка между зубами 21 и 22. (С) Состояние через 5 мес., вестибулярный ракурс. (D) Вид справа. Обратите внимание на улучшение контура по сравнению с началом лечения. Но в области зуба 21 все еще требуется аугментация вестибулярного контура. (Е) Вид слева.
Рисунок 9. (А) Донорский участок на нёбе в области зубов 14 и 15 для забора ССТ более 2 мм толщиной. (В, С) ССТ, полученный с нёба. (D) Трансплантат помещен на реципиентный участок, покрыт расщепленным лоскутом, наложены швы. (Е) Окклюзионный ракурс. (F) Донорский участок после гемостаза. Обратите внимание на его взаимное расположение с участком-реципиентом, на который уже наложены швы.
Рисунок 10. (А) Ушивание нёбного донорского участка. (В, С) Новый контур альвеолярного гребня после помещения ССТ. Виды справа и слева. (D) Состояние через 7 дней. Прирост объема ткани у мостовидного протеза в области зуба 21 удовлетворительный. Немного улучшился объем десневого сосочка между элементами 21 и 22.
Рисунок 11. (А) Клиническая картина через 3 мес. после приживления ССТ (8 мес. после установки имплантата с одновременной аугментацией костного дефекта). Теперь имплантат можно нагрузить. (В) Абатмент Straumann Bone Level RC малого диаметра для рубцовой ткани, установлен после перфорации слизистой оболочки. (С) Контур десны в зоне имплантата все еще требует доработки. (D) На имплантат установили временную коронку с винтовой фиксацией. (Е) Клиническая картина через 7 дней после установки временной коронки. (F) Улыбка пациентки. (G) Медленная ортодонтическая экструзия зуба 22 для коррекции неровности десневого края, последующее наблюдение через 6 мес.
Рисунок 12. (А) Окончательная картина после экструзии зуба 22. Лечение близится к завершению. (В) Обратите внимание на десневой край зуба 22, скорректированный ортодонтической экструзией. Улучшилась форма десневого сосочка между элементами 21 и 22, хотя полного заполнения промежутка достичь не удалось из-за сохраняющегося недостаточного прикрепления (короткий сосочек). (С) Отличные контуры альвеолярного гребня благодаря правильно подобранному профилю временных абатмента и коронки. (D) Увеличенное изображение альвеолярного гребня в зоне имплантата.
Рисунок 13. (А) Примерка колпачков из дисиликата лития (e.max). (В) Примерка цельнокерамических коронок. Десневая («розовая») эстетика хорошая, особенно с учетом исходной картины данного случая. Рекомендовано отбеливание зубов для улучшения зубной («белой») эстетики. (С) Периапикальная рентгенограмма при примерке цельнокерамических коронок. Видна разница высоты мезиального и дистального костного гребня в зоне имплантата. (D) Улыбка пациентки. (Е) Цельнокерамические коронки через 5 нед. отбеливания зубов. Установлен анатомический титановый абатмент (Straumann Bone Level).
Рисунок 14. (А) Цельнокерамические коронки и анатомический титановый абатмент готовы к цементированию. (В) Цельнокерамические коронки перед цементированием. (С) Цельнокерамическая коронка установлена на анатомический титановый абатмент имплантата Bone Level RC. Обратите внимание на конструкцию язычной поверхности коронки зуба 21, делающую возможным внеротовое цементирование. (D, Е) Внеротовое цементирование коронки зуба 21. Этот подход позволяет избежать попадания цемента на окружающие имплантат ткани. (F) Соединение цельнокерамического протеза и анатомического титанового абатмента. Обратите внимание на десневой профиль конструкции. Теперь оба компонента можно фиксировать винтом к телу имплантата.
Рисунок 15. Цельнокерамические коронки установлены в зубной ряд.
Рисунок 16. Цельнокерамические коронки. (А) Вид спереди. (В) Вид справа. (С) Вид слева. (D) Окклюзионный ракурс.
Рисунок 17. (А) Конечный результат. (В) Улыбка после лечения. Эстетический результат признан удовлетворительным с учетом исходного состояния. (С) КЛКТ. Трансаксиальный срез через 2 года функционирования.
