Пример №3: немедленная установка имплантата при резорбции корня и коронки зуба 22
Рисунок 1. Исходная картина. Резорбция корня и коронки зуба 22 после перенесенной 20 лет назад травмы. Промежуточный биотип десны. Нет данных за потерю интерпроксимального прикрепления. Десневые сосочки полностью заполняют межзубные промежутки.
Рисунок 2. Рентгенограмма области зуба 22, резорбция корня и коронки.
Рисунок 3. Аксиальная КЛКТ зуба 22. Анатомически костная ткань периапикальной области ограниченно сужена, поэтому установка имплантата без элевации соединительнотканного лоскута значительно затруднена. Процедуру расценили как сложную. Обратите внимание на крайне тонкую вестибулярную костную стенку. Она может негативно влиять на «розовую эстетику», если при установке имплантата не провести дополнительные процедуры, направленные на сохранение контура костной стенки.
Рисунок 5. Окклюзионный ракурс. Стенки лунки интактны. Обратите внимание на малую толщину тканей с вестибулярной стороны.
Рисунок 6. Удаленный зуб - проксимальная поверхность. Коронку зуба удалили осторожно, чтобы использовать ее в качестве временного протеза. Обратите внимание на обширную зону резорбции.
Рисунок 7. Вестибулярный ракурс. Несмотря на всю сложность случая, имплантат установили без элевации лоскута. Это очень важный этап, к которому необходимо подходить с крайней осторожностью (имплантат Straumann Bone Level SLActive NC 3,3x14 мм).
Рисунок 8. Окклюзионный ракурс. Обратите внимание: имплантат установили близко к язычной стороне лунки, что позволило сформировать широкий промежуток между имплантатом и вестибулярной костной стенкой. Исследования доказали, что такой подход сводит к минимуму горизонтальную и вертикальную убыль костной ткани вестибулярной стенки. Промежуток заполнили ДФК (Straumann BoneCeramic), чтобы компенсировать изменения альвеолярного гребня после удаления зуба.
Рисунок 9. (А) Окклюзионный ракурс с увеличением. При помощи специального скальпеля (Swann Morton SM69) со стороны десневой борозды получили расщепленный лоскут для формирования мягкотканного трансплантата. ССТ зафиксировали в окончательном положении на реципиентном участке с помощью швов. Трансплантат должен быть толщиной около 1 мм. (В, С) Лезвие скальпеля Swann Morton SM69.
Рисунок 10. ССТ, полученный с нёба и совместимый по размерам с реципиентным участком. Трансплантат можно обрезать скальпелем или ножницами по форме реципиентного участка.
Рисунок 11. Обратите внимание на толщину ССТ. Она должна составлять около 1 мм. Более толстые трансплантаты могут создать избыточный контур реципиентного участка.
Рисунок 12. Вестибулярный ракурс с увеличением. Лоскут помещен на реципиентный участок при помощи швов нейлоновой нитью 6-0. Узел завязывают с вестибулярной стороны после окончательного размещения лоскута.
Рисунок 13. Вестибулярный ракурс. ССТ зафиксирован швами (нейлоновая нить 6-0) в окончательном положении на реципиентном участке.
Рисунок 14. (А) Вестибулярный ракурс. Коронка зуба 22 использована в качестве временного протеза. При этом важно не создать давление на ССТ. (В) Швы (нейлоновая нить 5-0) на донорском участке (нёбо). (С) Улыбка пациентки сразу же после хирургического вмешательства с учетом действия местного анестетика. Фиксация трансплантата в эстетически важной зоне.
Рисунок 15. Картина заживления через 2 нед. после операции, вестибулярная поверхность. Обратите внимание на хорошее приживление ССТ с поверхностной зоной некроза.
Рисунок 16. (А) Состояние через 3 мес. после хирургической операции. Адекватная вертикальная организация слизистой оболочки. (В) Удаление временной адгезивной коронки. За счет минимального контакта с временной коронкой с язычной стороны альвеолярного гребня тканевый контур сформировался идеально, архитектура десны восстановлена. (С) Окклюзионный ракурс. Состояние через 3 мес. после хирургической операции. ССТ позволил сохранить лицевой контур тканей. Теперь имплантат можно нагрузить коронкой.
Рисунок 17. (А) Временный абатмент Bone Level NC, соединенный винтом с телом имплантата. На абатмент планировали поместить временную цементируемую коронку. Обратите внимание на соединение платформ различного диаметра (шеечный диаметр абатмента меньше платформы имплантата), за счет которого соединение имплантата с абатментом смещено по горизонтали. (В) Временный абатмент Bone Level NC готов к установке цементируемой временной коронки.
Рисунок 18. (А) Через малый доступ со стороны слизистой оболочки альвеолы удалили винт-заглушку и установили временный абатмент. (В) Вестибулярный ракурс. Временная цементируемая коронка на имплантате зуба 22. Вестибулярный контур альвеолярного гребня после приживления ССТ достаточный, но межзубный сосочек несколько уплощен. (С) Вид справа. Временная коронка с фиксацией на цемент на месте зуба 22. Достаточный контур альвеолярного гребня. (D) Вид слева. Временная коронка с фиксацией на цемент на месте зуба 22. Обратите внимание на межзубные промежутки, не полностью заполненные очень плоскими сосочками.
Рисунок 19. Улыбка пациентки после установки временной коронки. Мягкие ткани все еще требуют коррекции профиля выступания абат-мента/временной коронки.
Рисунок 20. Картина мягких тканей через 30 дней после установки временной коронки. Мягкие ткани готовы к окончательному оттиску.
Рисунок 21. Картина мягких тканей через 30 дней после установки временной коронки. Отличная архитектура мягких тканей.
Рисунок 22. (А) Постоянная цельнокерамическая коронка на анатомическом абатменте имплантата Bone Level NC. Диаметр абатмента меньше платформы имплантата, что способствует большей толщине мягких тканей. (В) Подготовка анатомического абатмента для имплантата Bone Level NC и постоянной коронки. (С) Вид со стороны проксимального контакта.
Рисунок 23. (А) Клиническая картина после цементирования цельнокерамической коронки. (В) Вид справа. Обратите внимание на интеграцию коронки с окружающими имплантат мягкими тканями. (С) Вид слева. (D) Окклюзионный ракурс. Выбранный хирургический подход позволил эффективно сохранить вестибулярный контур тканей. (Е) Улыбка пациентки в день цементирования цельнокерамической коронки.
Рисунок 24. Периапикальная рентгенограмма после цементирования. Обратите внимание на частицу цемента около дистальной костной стенки (стрелка). Избыток цемента следует удалить промыванием, после чего сделать повторную рентгенограмму и убедиться, что цемент удален.
Рисунок 25. (А) Клиническая картина через 2 года после лечения. Слизистая оболочка около имплантата не изменена. (В) Клиническая картина через 2 года после лечения: вестибулярный ракурс. (С) Периапикальная рентгенограмма через 2 года после лечения. Обратите внимание на ДФК в шеечной трети имплантата. (D) КЛКТ. Аксиальный срез имплантата на месте зуба 22. Обратите внимание на объем тканей в шеечной и средней третях альвеолярного гребня, сохранный за счет помещения ДФК (стрелка) в промежуток между вестибулярной стенкой и имплантатом после его установки. (Е) Улыбка пациентки через 2 года функциональной нагрузки.