КЛКТ при потере вестибулярной пластинки альвеолярной кости верхней челюсти имплантатом
а) Предрасполагающие факторы:
1. Неправильный выбор радиографической техники для обследования:
• КЛКТ или КТ помогают выявить морфологические изменения в альвеолярном гребне.
• 3D-визуализация верхней челюсти демонстрирует количество кости, присутствующей в вестибуло-оральном, мезиодистальном и гингиво-апикальном направлениях.
• Программное обеспечение для планирования имплантации может помочь в определении оптимального положения имплантата с учётом выбранной ортопедической конструкции.
2. Искривлённая зубная лунка:
• Корни зубов ВЧ могут быть искривлены в вестибулярном направлении.
• Немедленная имплантация в искривлённой лунке способна привести к вестибулярной мальпозиции.
• При толстой оральной стенке лунки вращающаяся фреза нередко меняет направление в сторону более тонкой вестибулярной пластинки:
о Если зона остеотомии находится ближе к вестибулярной стороне, имплантат в итоге тоже будет установлен вестибулярно.
• Для предотвращения осложнений в таких случаях можно иссечь оральную стенку лунки или сформировать на её внутренней поверхности желобок, по которому удобно позиционировать направление работы последующих фрез.
3. Выраженные ямки в области клыков и боковых резцов верхней челюсти:
• В норме существует впадина в вестибулярной части переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
• Костная топография волнообразная.
• Это следствие ремоделирования костной ткани мезиальнее клыков и боковых резцов верхней челюсти.
• В этой области высока вероятность перфорации.
4. Дисфункциональная атрофия вестибулярной пластинки:
• После потери зубов в переднем отделе верхней челюсти круговая мышца рта изначально влияет на ремоделирование средней части альвеолярного отростка.
• Вогнутость формируется на вестибулярной поверхности ВЧ.
• Создаётся поднутрение из-за сохранения изначальной ширины крестальной части альвеолярного гребня.
5. Неправильный выбор диаметра имплантата:
• В переднем отделе верхней челюсти необходимо минимум 1,5-2 мм костной ткани вестибулярнее имплантата и 1 мм оральнее.
• Диаметр имплантата нужно подбирать в соответствии с объёмом оставшейся кости, учитывая эти требования.
(Слева) Кроссекция КЛКТ демонстрирует в переднем отделе верхней челюсти установленный имплантат. Вестибулярная пластинка альвеолярного гребня была перфорирована либо фрезой, либо имплантатом с сохранением крестальной части пластинки. Наличие сохранённой тонкой кости, покрывающей имплантат, возможно из-за присутствия кортикальной кости в пришеечной области.
(Справа) Кроссекция КЛКТ визуализирует имплантат в переднем отделе верхней челюсти с перфорацией вестибулярной пластинки верхушкой имплантата.
б) Предрасполагающие аспекты:
1. Тип установки имплантата:
• Положение имплантата в переднем отделе альвеолярного гребня зависит от вида планируемой ортопедической конструкции:
о Коронка с винтовой фиксацией: продольная ось имплантата должна совпадать с центром жевательной поверхности планируемой коронки:
- Доступ к отверстию для винтовой фиксации в коронке не должен нарушать эстетику конструкции.
о Цементируемая коронка: ось имплантата должна проходить через режущий край планируемой коронки:
- Имплантат, ось которого центрируется только по пришеечной части коронки, делает ортопедическую конструкцию более громоздкой.
2. Аугментация гребня:
• Учитывайте необходимость аугментации, если морфология альвеолярного гребня не позволяет разместить имплантат, соблюдая минимальные требования к вестибулярной и оральной кости.
• Аугментацию можно выполнять либо с помощью блоков, либо посредством измельчённого трансплантата.
• Необходимо время для дополнительного хирургического вмешательства и интеграции трансплантата.
3. Угловые абатменты:
• Примите во внимание: угловые абатменты используют в том случае, если ангуляция альвеолярного отростка даёт возможность правильного размещения имплантата, но планируемая коронка не будет соответствовать десневому профилю при фиксации на прямом абатменте.
• Можно перенести режущий край более орально, чтобы обеспечить окклюзию с противоположным зубным рядом.
(Слева) Кроссекция КЛКТ отображает имплантат в переднем отделе верхней челюсти, который был смешён вестибулярнее места остеотомии. Более половины тела имплантата находится в мягких тканях, а зона остеотомии заполнена костью.
(Справа) Аксиальный реформат КЛКТ демонстрирует расположенные в мягких тканях верхушки имплантатов, замещающих нейтральные резцы верхней челюсти. Верхушка правого имплантата частично покрыта костью. Верхушка левого имплантата полностью находится в мягких тканях.
в) Осложнения:
1. Имплантат, устанавливаемый вестибулярнее зоны остеотомии:
• После остеотомии на вестибулярной поверхности ложа имплантата кость полностью отсутствует — имплантат можно расположить вестибулярнее запланированного положения:
о Кость со временем способна заполнить оральную часть ложа имплантата, если имплантат установлен более вестибулярно, чем сформированное ложе.
• Вестибулярная костная стенка вокруг имплантата не визуализируется.
2. Подвижность:
• Стабильность имплантата напрямую зависит от окружающей его костной ткани.
• Если имплантат помещают в зону остеотомии с отсутствующей вестибулярной костной стенкой, возможна его подвижность.
3. Неудовлетворительный эстетический результат:
• Рецессия десны:
о Периостальное десневое прикрепление утрачивается с потерей кости.
о Десна «отступает», обнажая металлическую шейку или тело имплантата.
• Металл просвечивает через тонкую десну.
