КЛКТ при перфорации язычной пластинки альвеолярной кости нижней челюсти при установке имплантата
а) Предрасполагающие факторы:
1. Неправильный выбор радиографической техники для обследования:
• Ни внутриротовая, ни внеротовая двухмерная радиографическая визуализация не может визуализировать оральный наклон альвеолярной части НЧ.
• Данные КЛКТ способны продемонстрировать наличие углублённой язычной ямки и наклонённого орально заднего отдела альвеолярного гребня с углублённой поднижнечелюстной ямкой.
• Необходимы точные измерения, выполненные после планирования ортопедической конструкции относительно кортикальных границ и наклона альвеолярного гребня, для предотвращения перфорации.
• Частота перфорации язычной кортикальной пластинки НЧ при установке имплантата составляет ~1,1-1,2%, чаще она происходит в гребне с выраженным язычным поднутрением.
(Слева) Панорамный реформат КЛКТ демонстрирует имплантаты в позиции левых нижнечелюстных моляров. На этом изображении видно, что имплантат, замещающий второй моляр, повреждает левый нижний альвеолярный канал.
(Справа) Кроссекция КЛКТ (тот же пациент) показывает, что имплантат наклонён вертикально, чтобы соответствовать противоположному зубному ряду с перфорацией оральной кортикальной пластинки нижней челюсти. Нижний альвеолярный канал виден вестибулярное имплантата.
2. Другие факторы, повышающие риск перфорации:
• Следование топографии лунок недавно удалённых зубов при остеотомии.
• Большинство зарегистрированных случаев произошло в клыковой области при формировании ложа имплантатов размером >15 мм.
• Риск перфорации оценивают в 0,053%, если использован имплантат диаметром 3,7 мм.
• Использование упора для пальцев во время сверления:
о Стоматологов традиционно учат стабилизировать положение рук, поместив палец на соседние зубы или подбородок пациента при использовании стоматологических наконечников:
- В имплантационной стоматологии принята другая точка зрения; использование пальцевого упора служит эргономическим принципом, который не нужно использовать при установке имплантата.
- Из-за длины имплантационных фрез (10-20 мм) пальцевой упор в процессе сверления может привести к наклону фрезы к руке, которая стабилизирована пальцевым упором.
- Применение хирургического шаблона и правильное планирование лечения могут снизить этот риск.
- Доступны угловые абатменты, если имплантат находится в необходимой мезиодистальной позиции, но не с оптимальным наклоном, подходящим для окклюзионного взаимодействия с антагонистами.
• Ограниченное открывание рта:
о Может влиять на размещение имплантатов в заднем отделе нижней челюсти.
о Блокирует правильную установку фрезы в вертикальном направлении.
о Использование прикусного блока и смещение челюсти пациента в другую сторону или работа в полости рта с короткими перерывами помогают снять напряжение мышц.
б) Предоперационные аспекты. Рекомендации по анатомическим особенностям:
• Нормальная ангуляция зубов НЧ:
о Альвеолярная часть НЧ позиционируется орально по отношению к базальной части нижней челюсти, а зубы нижней челюсти смещены орально относительно зубов ВЧ.
о Альвеолярная часть НЧ сначала резорбируется на вестибулярной поверхности, создавая орально ориентированный гребень и в конечном итоге язычное поднутрение.
о Если имплантат помещают в резорбированный гребень, при попытке изменить его направление окклюзионно, но без учёта дисфункциональных атрофических морфологических изменений, может произойти перфорация язычной кортикальной пластинки.
о Оценка остаточного гребня нижней челюсти и его связь с противоположными окклюзионными полями рекомендована — как клинически, так и радиографически.
(Слева) Сагиттальный реформат КЛКТ визуализирует припухлость мягких тканей указывающую на расширение содержимого дна полости рта (ДПР). Верхушка имплантата находится в контакте с язычным каналом но поскольку клиническое проявление у пациента не было острым, опухоль, скорее всего, была вызвана подтеканием слюны из-за повреждения подъязычной железы или протока, а не образования гематомы.
(Справа) Кроссекция КЛКТ отображает имплантат, который перфорировал оральную кортикальную пластинку и сместился в пространство дна полости рта (ДПР).
в) Осложнения перфорации язычной кортикальной пластинки нижней челюсти:
1. Кровоизлияние в дно полости рта (ДПР):
• Артериальное кровоснабжение ДПР представляет собой анастомозы подъязычных и подподбородочных артерий.
• В клыковой зоне сосуды расположены ближе к оральной пластинке и вершине альвеолярного гребня, чем в задних отделах.
• Тяжёлое кровотечение и образование массивных гематом в ДПР бывают результатом травмы артерии.
• Сосудистая рана может возникать после хирургических манипуляций или разрывов оральной надкостницы (в большинстве случаев из-за перфорации язычной кортикальной пластинки).
• Механическое давление, оказываемое расширяющимися гематомами, смещает язык и ДПР как вверх, так и кзади.
• Может привести к обширному кровотечению в поднижнечелюстное пространство, что вызывает опасную для жизни острую непроходимость дыхательных путей в течение нескольких первых часов после операции.
• Показаны немедленная бимануальная компрессия в месте подозреваемой перфорации и транспортировка пациента в ближайший стационар для обеспечения проходимости дыхательных путей.
2. Травма слюнных желёз и их протоков:
• Поднижнечелюстные и подъязычные протоки находятся в непосредственной близости от альвеолярной части НЧ:
о Максимальна вероятность их повреждения при атрофичном гребне в процессе откидывания лоскута, при установке имплантата и даже при ушивании лоскута в конце манипуляции.
• Перфорация имплантатами, установленными в переднем отделе НЧ, может блокировать или повреждать подъязычную железу и протоки или поднижнечелюстной проток.
• Перфорация имплантатами, установленными в задних отделах НЧ, может блокировать или повреждать поднижнечелюстной проток или поднижнечелюстную железу.
• Возможно образование ранулы, вызванной истечением слюны в ДПР.
