КЛКТ при повреждении имплантатом канала нерва нижней челюсти
а) Предрасполагающие факторы:
1. Неправильный выбор радиографической техники для обследования:
• Дисфункциональная атрофия заднего отдела альвеолярного отростка смещает гребень орально; простая внутриротовая радиография может демонстрировать больший объём кости, чем есть реально.
• Локализовать нижний альвеолярный канал (НАК) легче с помощью 3D-визуализации (например, КТ и КЛКТ).
2. Варианты анатомии сосудисто-нервного канала:
• Расщеплённые каналы (0,9%).
• Изменённый вестибуло-оральный путь канала.
• Дополнительные подбородочные отверстия.
• Мезиальное или дистальное расположение подбородочного отверстия.
б) Предоперационные аспекты:
1. Анатомические факторы:
• Задний отдел нижней челюсти:
о НАК идёт постепенно от медиальной поверхности (нижнечелюстного отверстия) до латеральной поверхности (подбородочного отверстия).
о Подбородочное отверстие расположено между премолярами, посредине между альвеолярным гребнем и нижней границей нижней челюсти.
• Передний отдел нижней челюсти:
о Может присутствовать передняя петля НАК, в диапазоне от 3 до 7 мм.
о Может присутствовать нижнечелюстной резцовый канал с сосудисто-нервным пучком.
о Язычный канал и язычное отверстие расположены по срединной линии.
3. Хирургическое планирование:
• Использование хирургических шаблонов и стопперов на фрезах.
• Планирование зоны безопасности на расстоянии 2 мм от нижнего альвеолярного канала.
• Бережная работа с тканями — при проведении местной анестезии, ретракции лоскута, имплантационной остеотомии, установке имплантата.
(Слева) Панорамный реформат КЛКТ демонстрирует имплантат в позиции второго премоляра нижней челюсти. По-видимому, имплантат проникает в подбородочное отверстие.
(Справа) Кроссекция КЛКТ (тот же пациент) визуализирует имплантат, верхушка которого контактирует с верхней границей нижнего альвеолярного канала (НАК).
(Слева) Панорамный реформат КЛКТ отображает три имплантата, заметающих первый, второй премоляры и первый моляр НЧ. Имплантат в положении второго премоляра, по-видимому, находится в контакте с верхней границей подборолочного отверстия.
(Справа) Кроссекция КЛКТ (тот же пациент) демонстрирует прерывистость верхней границы НАК на уровне подбородочного отверстия. Эта декортикация клинически значима только в сочетании с клиническими симптомами.
(Слева) Панорамный реформат КЛКТ визуализирует имплантаты, замещающие первый и второй моляры НЧ. Имплантат в позиции первого моляра, видимо, прерывает верхнюю границу НАК.
(Справа) Кроссекция КЛКТ (тот же пациент) отображает имплантат в позиции первого моляра, пересекающий верхнюю стенку НАК. Имплантат прошёл через верхнюю половину канала. Состояние нейрососудистого пучка нельзя определить с использованием КЛКТ-визуализации.
в) Классификация повреждений нерва:
1. Нейропраксия:
• Небольшая травма, непрерывность аксона сохраняется.
• Восстановление обычно происходит в течение 4 нед.
2. Аксонотмезис:
• Более серьёзная травма; аксоны сдавливаются, но общая структура и целостность нервной трубки не страдают.
• Разрыв с демиелинизацией или последующим отёком.
• Частичное восстановление чувствительности может произойти в течение 5-10 нед с медленным улучшением до 10 мес.
3. Нейротмезис:
• Наиболее тяжёлая форма повреждения нерва, нарушается целостность нервного пучка.
• Восстановление может не привести к полному разрешению патологии.
• Необходимо направление к микрохирургу.
г) Осложнения:
1. Гипестезия:
• Снижение чувствительности или ощущений.
2. Парестезия:
• Изменённая чувствительность, ощущаемая как онемение и часто ассоциирующаяся с жжением или покалыванием нижней губы и подбородка; спонтанная или индуцированная.
3. Дизестезия:
• Неприятные, болезненные или изменённые ощущения; спонтанная или индуцированная.
4. Аналгезия:
• Потеря болевой чувствительности.
5. Анестезия:
• Полная потеря чувствительности или ощущений.
(Слева) Панорамный реформат КЛКТ демонстрирует имплантат, проходящий через верхнюю и нижнюю кортикальные стенки нижнего альвеолярного канала (НАК). Такое проявление, если оно подтверждено кроссекционными реформатами, может указывать на нейротмезис нижнего альвеолярного нерва.
(Справа) Кроссекция КЛКТ визуализирует имплантат заднего отдела нижней челюсти, который прошёл через верхнюю кортикальную пластинку НАК, пересёк канал, но не разрушил нижнюю границу.
(Слева) Панорамный реформат КЛКТ отображает несколько имплантатов, которые, по-видимому, окружены костной тканью недостаточного объёма. Имплантаты, замещающие первые моляры с двух сторон, судя по всему, внедряются в соответствующие НАК.
(Справа) Кроссекция КЛКТ (тот же пациент) демонстрирует имплантат в положении левого первого моляра. Имплантат наклонён орально и, видимо, повреждает верхнеязычную кортикальную пластинку НАК. Заметна потеря костной ткани около имплантата.
(Слева) Фрагмент панорамного реформата КЛКТ визуализирует два имплантата в заднем отделе нижней челюсти справа. Мезиальнее видно подбородочное отверстие, около которого чуть дистальнее заметна зона округлой формы с низкой плотностью имплантат находится в контакте с этой областью.
(Справа) Кроссекция КЛКТ (тот же пациент) отображает канал, покидающий НАК и выходящий в области низкой плотности, отмеченной на панорамном реформате. Это вызывает подозрение на дополнительное подбородочное отверстие. Имплантат находится в контакте с ним.
д) Лечение при повреждении:
1. Оценка:
• Субъективные тесты:
о Болевая шкала — 1-10 баллов; шкала потери чувствительности — 1-10 баллов.
• Объективные тесты:
о Клинические нейросенсорные тесты, при которых воздействуют на специфические рецепторы с помощью кожного контакта.
о Механорецепторные:
- Двухточечная дискриминация, статичные лёгкие прикосновения, отрывистые постукивания щёточкой.
о Ноцирецепторные:
- Тесты «pin prick» — выявление чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой.
2. Нехирургическое вмешательство:
• Консультация нейрохирурга и когнитивная терапия:
о Адресная терапия при функциональных нарушениях и коррекция психологического дискомфорта.
• Местная аналгезия:
о 5% лидокаиновый пластырь, клоназепам, бензокаин (таблетки для рассасывания или гель на область с невропатической болью).
• Глюкокортикоиды.
• Системная аналгезия:
о Низкие дозы антидепрессантов и противоэпилептических средств.
о Назначаемые препараты должны соответствовать уровню боли.
3. Хирургическое вмешательство:
• Рекомендовано удаление имплантата, если парестезия сохраняется через 24 ч после операции, а данные визуализации вызывают подозрение на повреждение канала.
• Можно выполнить диагностический доступ и осуществить декомпрессию канала.
• Выделение рубцовой ткани, иссечение невромы при её наличии.
• Реанастомоз нерва.
4. Прогноз:
• Ранняя диагностика и лечение служат ключом к увеличению шансов на восстановление.
• Если симптомы сохраняются >3 мес, у пациента вряд ли восстановится полная нормальная чувствительность.
