КЛКТ при повреждении имплантатом канала нерва верхней челюсти
а) Общие анатомические рекомендации:
• Резцовый (носонёбный) канал.
• Передний верхний альвеолярный канал (ПВАК).
• Задний верхний альвеолярный канал (ЗВАК).
• Большой нёбный канал (в случае бугорно-крыловидных имплантатов).
б) Клинические аспекты. Клиническое значение:
• В литературе не встречается всестороннее рассмотрение клинических аспектов и долгосрочных последствий повреждения резцового канала и его сосудисто-нервных структур:
о Вытекающая проблема — субоптимальная остеоинтеграция из-за взаимодействия имплантата с мягкими тканями канала.
• В литературе нет каких-либо сообщений о случаях симптоматичного повреждения сосудистых пучков ПВАК или ЗВАК.
• При отслаивании Шнейдеровой мембраны во время синус-лифтинга во внутрисосудистое кровотечение вовлекается задняя верхняя альвеолярная артерия (ЗВАА).
(Слева) Аксиальный реформат КЛКТ демонстрирует имплантат, заметающий нейтральный резец верхней челюсти справа, заметно затрагивающий правую переднюю кортикальную стенку резцового канала. Есть артефакт от металла, который создаёт проблему при выявлении прерывания кортикальной пластинки резцового канала.
(Справа) Паракорональные кроссекции КЛКТ визуализируют взаимосвязь имплантата с резцовым каналом. Можно увидеть два латеральных резиовых канала, выходящих из дна носовой полости и сливающихся в главный канал.
в) Предрасполагающие факторы:
1. Атрофия переднего отдела ВЧ вследствие отсутствия функциональной нагрузки:
• Расстояние между резцовым каналом и корнями центральных резцов составляет ~3,5 мм у взрослых.
• При резорбции вестибулярной кости расстояние между передней частью канала и вестибулярной пластинкой уменьшается: о Может стать препятствием для правильного размещения имплантата без костной пластики гребня ВЧ.
2. Варианты анатомии резцового канала и резцового отверстия:
• Положение:
о Канал и отверстие могут быть расположены по срединной линии или асимметрично, смещаясь вправо или влево.
• Количество:
о Каналы могут быть одиночными, парными, слившимися или множественными ± с наличием основного резцового канала.
о Отверстие канала, расположенного латеральнее основного резцового канала, называют отверстием Скарпы.
• Размер:
о По результатам многоцентрового международного исследования:
- Средний диаметр канала составляет 2,79 мм у мужчин и ~2,44 мм у женщин (статистически значимая разница).
- Средняя длина канала составляет ~11,64 мм у мужчин и ~10,23 мм у женщин (статистически значимая разница).
- Адентия уменьшает длину канала (статистически значимая разница).
3. Неправильный выбор радиографической техники для обследования:
• Периапикальная радиография и панорамная томография не отражают полную толщину кости ВЧ в вестибуло-оральном направлении.
• Предоперационная КЛКТ обеспечивает информацией о:
о вестибуло-оральном размере альвеолярной кости ВЧ, расположении и размерах резцового канала;
о пространственном расположении ПВАК и ЗВАК.
(Слева) Кроссекция КЛКТ отображает верхушку имплантата, находящегося в контакте с резцовым каналом. Виден вторичный резцовый канал.
(Справа) Кадрированный панорамный реформат КЛКТ демонстрирует имплантат, замещающий боковой резец верхней челюсти справа, пересекающий правый передний верхний альвеолярный канал. Описание клинического случая отсутствует. Клиническая значимость этого вида травм в настоящее время неизвестна. Левый передний верхний альвеолярный канал показан для сравнения.
г) Предоперационные рекомендации:
1. Анализ 3D-данных (КТ или КЛКТ):
• Оценка формы, местоположения и количества резцовых каналов:
о Если резцовый канал расширен - исключите наличие его кисты.
• Локализация ЗВАК по кроссекциям:
о Корональный вид: проявляется как небольшая мягкотканная плотность овальной формы в латеральной стенке верхнечелюстной пазухи.
о Осмотрите стенку канала, прилегающую к пазухе, на предмет кортикализации:
- Шансы на повреждение ЗВАА в канале с кортикализированными стенками при синус-лифтинге крайне малы.
• Локализация ПВАК по кроссекциям:
о Канал иногда можно обнаружить в области клыков и боковых резцов.
о Идёт параллельно дну носовой полости на панорамных реформатах.
2. Пластика или перемещение резцового канала:
• Пластика канала:
о Включает энуклеацию содержимого резцового канала, размещение в нём костнопластического материала, а затем установку имплантата по срединной линии после того, как трансплантат будет консолидирован.
о Есть сообщения о применении данной техники при тяжёлой атрофии переднего отдела верхней челюсти.
о Опубликованы данные о небольшом послеоперационном онемении и дискомфорте, а также об отсутствии клинических симптомов.
• Костная пластика в непосредственной близости от канала:
о В случаях травмы, когда утрачена значительная часть кости.
• Смещение содержимого резцового канала:
о Описано в литературе как вмешательство, выполняемое, если при остеотомии был повреждён резцовый канал.
о В дефект помещают кортикально-губчатый костный трансплантат.
о Содержимое сосудисто-нервного пучка отодвигают, но не удаляют.
д) Осложнения:
1. Неполная остеоинтеграция:
• Мягкие ткани в пределах резцового канала не будут интегрироваться с имплантатом в этой области:
о Описаны случаи образования дефекта на этапе остеотомии.
2. Нейросенсорные нарушения:
• Возможны, но о них нет фундаментальных сообщений.
