КЛКТ при перфорации полости носа зубным имплантатом
а) Клинически значимые перфорации:
• Не все радиографически видимые перфорации клинически значимы.
• Имплантат может проходить через дно полости носа, не влияя на слизистую оболочку.
• Возможно отсутствие клинических признаков и симптомов, даже если верхушка имплантата покрыта слизистой оболочкой.
• Перфорация как костного дна, так и слизистой оболочки может привести к клинически значимым последствиям.
б) Предрасполагающие факторы:
1. Выбор радиографической техники:
• Для планирования имплантации в переднем отделе рекомендована КЛКТ:
о Можно определить вестибуло-оральные размеры и высоту альвеолярного отростка ВЧ.
• Периапикальные пред- и интраоперационные радиограммы с некорректной ангуляцией могут привести к неправильным измерениям:
о Истинных размеров структур в случае сильно резорбированного гребня при периапикальной радиографии достичь сложно.
о Может произойти удлинение изображения альвеолярного отростка, если центральный луч не перпендикулярен плёнке/ датчику:
- Даёт ложное впечатление о большей высоте кости ВЧ.
2. Неправильное планирование протезирования:
• Вестибуло-оральный наклон имплантата с целью улучшения эстетического результата протезирования способен привести к непреднамеренной перфорации носовой полости:
о Использование хирургического шаблона помогает свести к минимуму частоту подобных случаев.
3. Кость со слабовыраженным трабекулярным рисунком:
• Передний отдел альвеолярной части ВЧ может иметь кость с низкой минеральной плотностью.
• При установке или непосредственной окклюзионной нагрузке возможна миграция имплантата.
(Слева) Панорамный реформат КЛКТ демонстрирует перфорирующий дно носовой полости имплантат, замещающий правый боковой резец. Верхушка имплантата вхолит в правую нижнюю носовую раковину.
(Справа) Клиническая фотография (тот же пациент) показывает имплантат, видимый в полости носа. Также видна правая нижняя носовая раковина. Для улучшения видимости использован носорасширитель.
в) Предоперационные рекомендации:
1. Оценка с помощью 3D-визуализации (КТ или КЛКТ) предоставляет следующие возможности:
• Оценить высоту и вестибуло-оральные размеры ВЧ.
• Определить морфологические изменения, связанные с дисфункциональной атрофией.
• Провести анализ положения переднего верхнего альвеолярного канала относительно дна носовой полости.
• Спрогнозировать вероятность потери вестибулярной пластинки и/или перфорации дна полости носа при необходимости удаления зуба, что исключает возможность немедленной имплантации.
2. Поднятие дна полости носа:
• Используют для обеспечения выбора имплантата соответствующего размера.
• Слизистая оболочка носа толстая, её можно поднять на 3-5 мм.
г) Осложнения:
1. Отсутствие остеоинтеграции:
• Может быть вызвано инфекцией или отсутствием контакта кости с имплантатом в пределах слизистой оболочки носовой полости и воздушного пространства полости носа.
2. Ринит/риносинусит:
• Воспаление варьирует от локального утолщения слизистой оболочки до вовлечения всей носовой полости и придаточных пазух.
• Может потребоваться лечение у оториноларинголога.
3. Неконтролируемое кровотечение:
• Возникает редко, но возможно при остеотомии.
• Может произойти, если при остеотомии повредить слизистую оболочку носовой полости, богатую сосудами.
4. Локальное сужение дыхательных путей:
• При контакте верхушки имплантата со слизистой оболочкой нижней носовой раковины или носовой перегородкой.
• Имплантат может частично блокировать нижний носовой ход.
(Слева) Аксиальный реформат КЛКТ (тот же пациент) визуализирует апикальную часть имплантата, смешённую орально, по сравнению с другими имплантатами в нейтральном отделе ВЧ. Это привело к перфорации переднего отдела полости носа и выведению имплантата в нижний носовой ход.
(Справа) Кроссекция КЛКТ (тот же пациент) отображает контакт имплантата с нижней носовой раковиной и изменения слизистой оболочки дна полости носа.
д) Лечение:
1. Удаление имплантата:
• При наличии клинических симптомов в области имплантата показано его удаление.
• Используют КЛКТ для 3D-анализа положения и состояния имплантата.
• Необходимо тщательно проанализировать эстетические последствия удаления имплантата.
• Вероятно, потребуется сопутствующая мягкотканная и костная пластика.
• Назначают антибиотики, противовоспалительные препараты и полоскания полости рта хлоргексидином, чтобы уменьшить вероятность инфицирования.
• Из-за опасности появления ороантральной фистулы после удаления имплантата следует избегать пробы Вальсальвы (продувание носа и кашель с закрытым ртом) во время периода интеграции трансплантата.
• Необходим отказ от курения.
2. Направление к оториноларингологу:
• Лечение для устранения признаков и симптомов риносинусита.
• Удаление имплантата, если он полностью находится в полости носа.
