Эти процедуры применяли в пяти основных клинических ситуациях, таких как сохранение гребня, регенерация кости в новых лунках удаленного зуба, горизонтальное наращение кости, расщепление/расширение гребня и вертикальное наращение альвеолярного гребня.

а) Сохранение альвеолярного гребня. После удаления зуба в беззубом альвеолярном гребне происходят важные структурные изменения, в конечном счете приводящие к изменениям его размеров. В недавнем систематическом обзоре оценивали изменения в твердых и мягких тканях, произошедшие через 6 мес после удаления зуба у людей.

Результат — горизонтальная утрата кости на 29-63% и вертикальная потеря на 11-22% размеров альвеолярного гребня (Tan et al., 2012). В целях предотвращения этих физиологических изменений твердых и мягких тканей предложены различные методы увеличения костной ткани для сохранения альвеолярной архитектуры после удаления зуба.

В целом эти методы сохранения гребня были определены следующим образом: любой подход, предпринимаемый сразу после удаления зуба, направлен на сохранение альвеолярной архитектуры альвеолы и обеспечение максимальной доступности кости для установки имплантата (Vignoletti et al., 2012).
• Резорбируемые и нерассасывающиеся барьерные мембраны.
• Резорбируемые барьерные мембраны в сочетании с заменителями кости.
• Однокомпонентные заменители кости.
• Заменители кости в сочетании с трансплантатами мягких тканей.

Кроме того, были предложены различные хирургические методы, например лоскутные/безлоскутные подходы, позволяющие добиваться первичного/вторичного заживления.

Результаты систематического обзора, оценивающего эффективность этих методов сохранения альвеол, показали, что они могут уменьшить изменения размеров кости после удаления зуба, хотя можно ожидать некоторой степени вертикальной и горизонтальной утраты костной ткани (ten Heggeler et al., 2011).

Эти результаты согласуются с результатами другого недавнего систематического обзора, в котором сравнивали исходы терапевтических методов сохранения со спонтанным заживлением лунки удаленного зуба (Vignoletti et al., 2012). Продемонстрировано статистически достоверное большее снижение высоты и ширины кости в контрольной группе по сравнению с тестируемой группой пациентов, леченных с помощью консервативных методов: средневзвешенные различия между тестируемой и контрольной группами составили соответственно 1,47 и 1,84 мм.

Кроме того, чтобы оценить влияние различных факторов на этот результат, был выполнен подгрупповой анализ с метарегрессией. Потенциальными факторами, включенными в метарегрессию, были:
1) особенности альвеолы, то есть целостность/ разрушение стенки ее кости и наличие/отсутствие соседних зубов;
2) хирургический протокол, который мог быть лоскутной/безлоскутной хирургией или закрытием первичным лоскутом/вторичным заживлением;
3) используемый биоматериал, то есть наличие/отсутствие мембраны или тип материала для трансплантации.

Выводы из анализа подгруппы следующие:
• Использование мембран дало лучшие результаты, чем применение только трансплантатов, в плане горизонтальных изменений кости.
• Отмечена небольшая тенденция к уменьшению потери костной ткани в горизонтальном направлении, когда альвеолы заживали первичным натяжением.
• Хирургические операции с лоскутом показали значительно меньшую горизонтальную резорбцию кости альвеолы по сравнению с операциями без лоскутов.

Основываясь на этих данных, невозможно сказать, какой вид хирургического вмешательства или биоматериала лучше подходит для сохранения альвеолы, но следует предложить использование барьерных мембран и хирургических операций с лоскутом.

б) Регенерация кости в свежих лунках удаленного зуба. В соответствии с классификацией, предложенной на Согласительной конференции по перипротезной инфекции (Hammerle et al., 2004), протоколы немедленной и ранней установки имплантатов (1-го и 2-го типа) были указаны как наиболее подходящие для установки имплантатов после удаления зуба. Протокол 1-го типа (непосредственная установка имплантата) впервые был представлен в 1976 г. Schulte и Heimke (1976). Несколько преимуществ установки имплантата сразу после удаления зуба привели к росту популярности этого протокола в последнее десятилетие, и это вызвало интерес врачей и исследователей (рис. 5).

На основании доклинических исследований и исследований на людях хорошо известно, что установка имплантата после удаления в свежую альвеолу не противодействует физиологическому ремоделированию кости. Результаты исследований на людях продемонстрировали, что можно ожидать как вертикальных, так и горизонтальных изменений размеров альвеолярного гребня. Botticelli и соавт. (2004) продемонстрировали горизонтальную атрофию приблизительно 56 и 30% первоначального размера у буккальной и лингвальной костных стенок альвеол соответственно при установке имплантатов в области зуба непосредственно в передней области верхней челюсти.

Эти результаты согласуются с данными аналогичного исследования, демонстрирующего 36 и 14% резорбции твердых тканей на стенках буккальной и нёбной костей соответственно. Кроме того, по результатам исследования вертикальной резорбции костной ткани альвеолярного гребня ее среднее значение составило 1 мм (SD — 2) (Sanz et al., 2010). Эти изменения горизонтального и вертикального размера в основном были обусловлены толщиной буккальной костной пластинки (>1 мм) и щелью, которая возникает между поверхностью имплантата и буккальной стенкой альвеолы. Следовательно, имплантаты, помещенные в альвеолы с толщиной щели менее 1 мм, имеют больший риск возникновения дефекта обнажения, который выводит поверхность имплантата в полость рта, и большую общую горизонтальную атрофию альвеолярного гребня.

Был также предложен хирургический протокол немедленной имплантации типа 1 в сочетании с другими стратегиями лечения:
• Немедленная установка имплантата с помощью трансплантата, и/или барьерных мембран, и/или трансплантата мягких тканей (рис. 6).
• Немедленная установка имплантата с ранней нагрузкой на него.

В недавнем систематическом обзоре оценили приживаемость и показатели успеха имплантации и реставраций с опорой на имплантаты; распространенность биологических, технических и эстетических осложнений; степень изменения мягких и твердых тканей после установки имплантатов в свежие альвеолы сразу после удаления зубов (Lang et al., 2012). На основании 46 клинических исследований двухлетняя выживаемость имплантатов, помещенных в лунки удаленного зуба, составляла 98,4% (97,3-99%).

К сожалению, в отношении возникновения биологических осложнений приведены только ограниченные долгосрочные данные. Что касается эстетических результатов, то сообщалось, что около 20% пациентов, которым были установлены имплантаты, страдали от неоптимальных эстетических результатов из-за рецессии буккальных мягких тканей в исследованиях со сроком наблюдения 3 года и более. Наиболее значимыми факторами для оценки уровня мягкой ткани щек были результаты биопсии десен и буккальное положение имплантатов.

Эффект регенеративного лечения в сочетании с немедленной установкой имплантата 1-го типа оценили в многоцентровом проспективном клиническом исследовании (De Angelis et al., 2011). В этом исследовании пациентам устанавливали рассасывающуюся мембрану изолированно или в сочетании с заменителем кости, затем наблюдали до 1 года после нагрузки имплантата. Авторы сообщили о более благоприятном исходе при использовании мембраны в сочетании с заменителем кости. Тем не менее они показали, что отдельные постэкстракционные имплантаты могут быть подвержены более высокому риску осложнений.

Хотя в литературе сообщают о высокой приживляемости имплантатов, установленных по 1-му типу, долгосрочные результаты, основанные на здоровье и эстетике периимплантатных тканей, все еще недоступны. Существующие данные показали: важными факторами риска непредсказуемых эстетических результатов признаны толщина буккальной костной пластинки, биотип десны и буккально-лингвальное позиционирование имплантата. Хотя многие авторы выступают за использование методов горизонтального наращения кости (НРТ) в сочетании с немедленной установкой имплантатов, доказательства этого дополнительного лечения неясны, если исходить из контролируемых клинических исследований.

Для того чтобы преодолеть некоторые из этих хирургических/клинических ограничений протокола немедленной имплантации, был рекомендован протокол установки 2-го типа, или ранней имплантации. Этот хирургический протокол состоит из удаления и тщательной очистки лунки удаленного зуба, а затем ожидания в течение 4-6 нед перед размещением имплантата, что позволяет закрыться мягким тканям и полностью зажить постэкстракционной ране. Обоснованием для этого хирургического подхода служит устранение любой инфицированной ткани, в основном в ситуациях, когда причиной удаления была периапикальная или очень глубокая пародонтальная патология.

Данное преимущество дополняется достаточным наличием мягких тканей, чтобы обеспечить заживление первичным натяжением во время имплантации без дополнительной мобилизации лоскута и деформирования преддверия полости рта. Это особенно важно, поскольку во многих клинических ситуациях причиной удаления бывает глубокая пародонтальная или периапикальная патология, когда объем доступной кости ограничен и необходимо его увеличение в связи с установкой имплантата. Важность ранней установки имплантата заключается в наличии стенок альвеолы, так как через 4 нед после удаления стенки альвеолы будут сохранены, что облегчит размещение имплантата и необходимое увеличение кости.

Более того, недавние данные по обычно очень тонкой (1 мм) верхней стенке щечной кости (Huynh-Ba et al., 2010; Januario et al., 2011) делают требование об увеличении костной ткани почти нормой, когда имплантаты помещают в критическую для эстетики переднюю область верхней челюсти, несмотря на достаточный вертикальный объем кости. Таким образом, протокол установки имплантатов 2-го типа бывает подходящим в этой ситуации. В основном не только сохраняются высота и ширина кости, но и присутствует достаточная ороговевшая слизистая оболочка, чтобы обеспечить успешное наращение кости во время установки имплантата. Результаты методов наращения зависят от закрытия первичной раны без натяжения (Buser et al., 2008).

Эффективность этого хирургического протокола изучали в систематическом обзоре, где его сравнивали со стандартным 3-м типом, или протоколом с задержкой (размещение имплантата не менее чем через 3 мес после удаления зуба). Данные свидетельствуют о суммарной средней разнице между протоколами 2-го и 3-го типа: на 13,11% ниже высоты дефектной кости и на 19,85% меньше ширины дефектной кости — в пользу протокола 2-го типа (Sanz et al., 2012). С точки зрения эстетических результатов, основанных на двух исследованиях (Schropp et al., 2004; Schropp, Isidor, 2008), у пациентов с последующим двухлетним наблюдением было значительно больше удовлетворенности ранним протоколом размещения с точки зрения как внешнего вида реставрации, так и общего результата лечения. Эти различия, однако, были нивелированы при пятилетием наблюдении.

в) Горизонтальное увеличение объема альвеолярного гребня. Увеличение горизонтального размера гребня можно выполнить с использованием гранулированной формы трансплантационных блоков с использованием или без использования барьерных мембран (рис. 7).

Трансплантаты вместе с барьерными мембранами (НРТ) чаще применяют в связи с размещением имплантата в дефектах I класса, когда ширина кости достаточна для обеспечения хорошей стабильности имплантата в первичном состоянии. При серьезных дефектах класса I указывают на подход с отложенной регенерацией костной ткани (ступенчатый), часто используют блоки, чтобы обеспечить достаточное пространство для значительного горизонтального наращения. Продемонстрировано, что как НРТ, так и блоки служат успешными и предсказуемыми методами лечения для горизонтального увеличения атрофированного альвеолярного гребня (рис. 8, см. рис. 7) (Fiorellini, Nevins 2003; Schwartz-Arad, Levin, 2005; Schwartz-Arad et al., 2005).

Согласно данным Donos и соавт. (2008), выживаемость имплантатов для ступенчатой НРТ составляла 99-100%, а для одноэтапного увеличения гребня — 87-95%, однако этому систематическому обзору мешают отсутствие рандомизированных контролируемых клинических исследований и гетерогенность исследований, что ограничивает количество исследований, включенных в систематический обзор.

Различные авторы опубликовали серии случаев с использованием костных трансплантатов для горизонтального наращения кости и пришли к выводу, что это надежная процедура. У 15 частично беззубых пациентов 18 альвеолярных гребней были дополнены блоками. Среднее горизонтальное увеличение гребня составило 6,5+0,33 мм. При имплантации трансплантат резорбировался до 5,0±0,23 мм, который был на 23,5% меньше, но все еще достаточен для установки имплантата (Cordaro et al., 2002). Raghoebar и соавт. (2000) выполнили горизонтальное увеличение гребня на беззубой нижней челюсти у семи пациентов с использованием аутогенных блоков. Ширина кости увеличилась с 1,3±0,3 до 5,6±0,6 мм. Хотя после 3 мес заживления при установке имплантата было небольшое рассасывание кости в ширину на 0,5±0,3 мм, оно все еще было достаточным для размещения имплантата.

В контролируемом клиническом исследовании 30 пациентов с недостаточной шириной кости были разделены на две группы: первая — НРТ + в-ПТФЭ + аутотрансплантат и вторая — только аутогенные монокор-тикальные трансплантаты. В группе НРТ было получено 2,7 мм горизонтального увеличения кости по сравнению с 4,0 мм в группе только с введением трансплантата. Авторы также обнаружили, что резорбция трансплантата была большей в группе костной регенерации по сравнению с группой с блоками (40 против 25%) (Chiapasco et al., 1999).

Использование аутотрансплантатов в настоящее время несколько ограничено из-за болезненности, связанной с их забором, и высокой степенью их резорбции (в основном при использовании в качестве костной стружки). Применение костных заменителей, главным образом ксеногенного происхождения, вместе с рассасывающимися мембранами (коллагеном) показало хорошие результаты в одноэтапных или отсроченных методах горизонтального наращения кости, что сопровождалось минимальной болезненностью и небольшими послеоперационными осложнениями. Более того, эти ксеногенные трансплантаты имеют очень медленную скорость резорбции, что обеспечивает их долговременную стабильность.

В проспективной серии случаев у 12 пациентов с 15 участками имплантации для горизонтального увеличения альвеолярного гребня с применением белка с депротеинизированной костью и использованием барьерной мембраны (или без нее) наблюдение проводили в течение 9-10 мес до установки имплантатов (Hammerle et al., 2008). Средняя ширина кости была значительно увеличена — с 3,2 мм при исходном состоянии до 6,9 мм, что демонстрирует эффективность использования заменителей кости для горизонтального наращения гребня.

г) Расщепление/расширение альвеолярного гребня. Другая техника, используемая на верхней челюсти для увеличения ширины кости за счет костной конденсации, — расщепление альвеолярного гребня или его расширение с помощью остеотомии. Summers (1994a, b) впервые применил эту технику — остеоконденсацию для увеличения ширины кости и поднятия дна верхнечелюстной пазухи, чтобы избежать процедур формирования латерального окна для подъема верхнечелюстной пазухи. Этот метод предпочтителен для верхней челюсти, потому что эта кость чаще относится к типам III или IV, она более пригодна для остеоконденсации, чем кость I или II типа. Для создания продольных переломов в кости и формирования участков остеотомии без необходимости сверления используют зубила и остеотомы. Это сохраняет дефектный объем кости.

Кость сжимается по направлению к боковым поверхностям с использованием остеотомов возрастающих диаметров, что увеличивает прочность и плотность кости. Преимущество метода заключается в том, что он позволяет установить имплантат оптимального диаметра в участке реставрации. Кроме того, губчатая костная ткань и костный мозг подвергаются трансплантации участка, что улучшает реваскуляризацию и заживление (Engelke et al., 1997). Summers (1994b) предложил использовать этот метод, если альвеолярная кость имеет ширину не менее 3 мм, исходя из предположения, что это минимальная ширина для губчатой кости между кортикальными пластинками. Однако в более позднем исследовании на трупах Katranji и соавт. (2007) обнаружили, что буккальные пластинки беззубой верхней и нижней челюсти имели среднюю толщину кортикального слоя 1,0-2,1 мм.

В свете этого может быть разумным использование данного метода, когда ширина гребня составляет 4-5 мм, так как при такой ширине между кортикальными пластинками присутствует некоторое количество губчатой кости. Эта процедура сопровождается одновременно установкой имплантата.

Расщепление и/или расширение гребня часто описывают вместе из-за их общего результата лечения — увеличения ширины кости. Расщепление гребня — по существу, разрушение буккальной кортикальной пластинки и ее смещение вбок для установки имплантата. Пространства, создаваемые между кортикальными пластинками и имплантатами, затем заполняют частицами костных трансплантационных материалов (Scipioni et al., 1994; Engelke et al., 1997). Расширение гребня предполагает создание участка остеотомии с начальным вкручиванием имплантата и расширением участка с помощью остеотомов или имплантата. Согласно данным Donos и соавт. (2008), приживляемость имплантатов составляла от 86,2 до 100%, тогда как успешность разделения остеотомией при достижении адекватной ширины гребня при установке имплантата — 87,5-97,8%.

д) Вертикальное увеличение объема альвеолярного гребня. В целом не хватает рандомизированных контролируемых клинических исследований, оценивающих эффективность этого хирургического метода. Более того, существующие исследования очень неоднородны и имеют относительно небольшие выборки, что ограничивает возможность обоснованных выводов. Из доступной ограниченной информации можно предположить, что вертикальное наращение — технически сложная процедура, которая может обеспечить хорошие результаты лечения, например адекватное увеличение вертикальной высоты кости и успешная установка имплантата (рис. 9).

В недавнем систематическом обзоре оценивали клинические результаты вертикального увеличения кости для установки имплантатов (Rocchietta et al., 2008). Были проанализированы клинические, гистологические и долгосрочные результаты имплантатов, установленных в вертикально регенерированную кость, и определены три основные группы методов вертикального наращения кости:
1) НРТ (семь исследований);
2) трансплантация костного блока наложением (пять исследований);
3) дистракционный остеогенез (13 исследований).

Отсутствие клинических исследований, гетерогенность исследований и небольшие размеры выборки ограничивали возможность проведения любого метаанализа, хотя авторы сообщили, что есть клинические и гистологические данные, подтверждающие, что вертикальное наращение альвеолярного гребня возможно. Тем не менее был отмечен широкий спектр осложнений, связанных с техникой операций. В отношении НРТ сообщают, что частота осложнений составила 0-45,5%, и осложнения в основном были связаны с воздействием мембран. Для дистракционного остеогенеза частота осложнений была выше (10-75,7%), и осложнения включали переломы или инфицирование дистрактора, неврологические изменения, переломы дистракционной или базальной кости и язычный или нёбный наклон дистракционной кости.

Незначительные осложнения отмечены после имплантации костного блока, и это было связано с болезненностью при заборе блока и уменьшением трансплантата. Результаты согласуются с данными более раннего систематического обзора, в котором оценивали результаты горизонтальных и вертикальных процедур наращения (Esposito et al., 2009). Из этого обзора был сделан вывод, что нет преимущества никакой специальной техники, были подчеркнуты сложность этих методов и высокая частота осложнений.

Существует несколько опубликованных серий случаев, демонстрирующих возможность достижения значительного вертикального увеличения объема кости, но также выявляющих технические трудности и большое количество послеоперационных осложнений этого метода. В небольшое клиническое исследование были включены шесть частично беззубых пациентов и установлено 14 имплантатов так, чтобы оставалась открытой корональная треть по окружности. Для закрытия имплантатов использовали аутогенные костные трансплантаты, покрытые армированными титаном мембранами из в-ПТФЭ, а тканевые лоскуты отслаивали, чтобы обеспечить погружное заживление. Среднее значение высоты кости 4,95 мм было получено через 12 мес в области, где мембраны не подвергались воздействию (Tinti et al., 1996).

В аналогичном исследовании Simion и соавт. (1994) установили имплантаты, выступающие на 4-7 мм выше альвеолярного гребня, у пяти пациентов. Для покрытия открытой резьбы имплантата использовали мембраны из в-ПТФЭ. Через 9 мес гистологическая оценка показала, что образованная кость была на 3-4 мм выше предыдущего уровня гребня, а имплантат был остеоинтегрирован с новой костью. В многоцентровом долгосрочном исследовании Simion и соавт. (2001) оценили выживаемость имплантатов, введенных во время вертикального наращения гребня. Все 123 имплантата с открытой резьбой 2-7 мм были распределены по трем группам: армированный титаном в-ПТФЭ, аллотрансплантат и аутотрансплантат. Общий показатель успешности имплантатов составил 97,5% в группе с мембранами из политетрафторэтилена, и это была группа, демонстрирующая наименьшее количество утраты костной ткани.

Дистракционный остеогенез был первоначально использован в ортопедии, а в последнее время адаптирован для увеличения атрофированных беззубых альвеолярных гребней. Эта методика включает три этапа: латентный период, дистракцию и консолидацию (Cano et al., 2006) (рис. 10).

В фазе латентного периода, когда остеотомия была выполнена, ненарушенное заживление происходило в течение 1 нед. За этим следовала активация дистрактора, который помещали в подготовленный участок во время операции, с ежедневным контролируемым усилием, которое было направлено на дистракцию сегментов кости со скоростью 0,5-1,0 мм в сутки. Дистракцию обычно проводили в течение 30 дней, достигая значительного увеличения размеров кости (4-7 мм) (Gaggl et al., 2000). В фазе консолидации каллюс образуется в пространстве между сегментами кости и впоследствии реконструируется в зрелую кость.

Преимущество этой методики заключается в том, что не нужен донор, а значительного наращения кости можно достичь в вертикальном, горизонтальном или в обоих направлениях. Однако дистракционный остеогенез дает частые осложнения, иногда тяжелые, например перелом нижней челюсти или подвижный сегмент. Значительный дискомфорт у пациента во время активации устройства и неправильное направление дистрактора, приводящее к чрезмерному отклонению кости на лингвальной стороне, также бывают частыми осложнениями. Последнее приводит к неадекватному формированию кости (Saulacic et al., 2009).

Принимая во внимание трудности при использовании этих методов, частые осложнения, а также неоднородность и отсутствие качества существующих научных данных, адресовать этот метод можно только очень опытным хирургам.

- Также рекомендуем "Новые технологии в увеличении объема альвеолярного гребня челюсти"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.12.2022