Показания и противопоказания для увеличения объема альвеолярного гребня челюсти
а) Цели лечения. Цель наращивания кости заключается в обеспечении достаточного объема кости для безопасной и предсказуемой имплантации зубов, а также достижения достаточной толщины кости вокруг установленного имплантата. Spray и соавт. (2000) оценили влияние толщины кости на краевую костную реакцию при втором этапе дентальной имплантологии и сообщили, что по мере приближения к толщине кости 1,8-2,0 мм значительно уменьшалась потеря костной ткани (то есть обнажение имплантата). Хотя достаточная толщина кости может варьировать в зависимости от макро-и микроскопических конфигураций имплантатов, а также клинических признаков, в целом определено, что для достижения долгосрочного стабильного состояния периимплантатных тканей и хорошей эстетики необходимо по меньшей мере 2 мм кости на буккальной стороне имплантата.
Это обосновывается все новыми и новыми доказательствами биологических осложнений вокруг функционирующих имплантатов. Распространенность поражения кости вокруг имплантата (периимплантит) составляет от 28 до 56% пациентов, или от 12 до 43% имплантатов (Zitzmann, Berglundh, 2008). Среди потенциальных факторов риска — шероховатый имплантат, подвергающийся воздействию в полости рта, имеет более высокий риск накопления бактериального налета и, следовательно, развития воспаления слизистой оболочки (Renvert et al., 2011). Schwarz и соавт. (2012) оценили влияние остаточных краевых дефектов кости после костной регенерации на долгосрочную стабильность здоровья периимплантатных тканей и сообщили, что имплантаты с остаточным уровнем дефекта более 1 мм были подвержены более высокому риску утраты прикрепления слизистой оболочки, маргинальной рецессии и увеличения зондируемой глубины кармана через 4 года после лечения.
В свете этого хирург-имплантолог должен убедиться, что объема кости достаточно для полного покрытия поверхности имплантата, а в случае ограниченного количества — выполнить процедуру по наращению костной ткани.
б) Планирование диагностики и лечения:
1. Пациент. В целом нет конкретных противопоказаний к наращиванию альвеолярного гребня, если пациент может выдержать обычную хирургическую манипуляцию в полости рта. Для наращивания костной ткани, а также для других операций с имплантатами существуют некоторые относительные противопоказания, которые необходимо учитывать. Главным образом, это медицинские обстоятельства, которые могут нарушить нормальное заживление костей. К примеру, в отношении пациентов с СД представлены доказательства того, что показатели успешности имплантации схожи с таковыми у здоровых пациентов при условии соответствующего гликемического контроля. Экспериментальные исследования, однако, представили гистологические доказательства нарушения заживления в области имплантатов, установленных у животных с СД, по сравнению со здоровыми контрольными животными, хотя остеоинтеграция произошла в обеих группах (Colombo et al., 2011; Schlegel et al., 2013).
He очень давно влияние экспериментального СД и метаболического контроля на потенциал формирования кости de novo после костной регенерации было исследовано на нижней челюсти крысы (Retzepi et al., 2010). Авторы не отметили статистически значимых различий в количестве вертикальной регенерации кости, когда сравнивали животных с неконтролируемым СД, контролируемым инсулинзависимым СД и здоровых животных. Однако неконтролируемая диабетическая группа продемонстрировала повышенный уровень инфекционных осложнений и менее предсказуемый результат. Когда был обеспечен метаболический контроль над системным состоянием, отрицательные эффекты в отношении заживления нивелировались.
Было также установлено, что курение отрицательно влияет на долгосрочный прогноз остеоинтеграции (Bain, Моу, 1993). Клинические исследования показали, что курящие демонстрируют не только более высокие показатели потери имплантатов по сравнению с некурящими (De Bruyn, Collaert, 1994; Lambert et al., 2000), но и большее количество периимплантатных осложнений у успешно интегрированных имплантатов (Roos-Jansaker et al., 2006), таких как более высокая частота мукозитов и периимплантитов (Heitz-Mayfield, 2008). Несмотря на то что существуют многочисленные данные о негативных последствиях курения в плане клинических исходов регенеративной терапии пародонта, таких как НРТ (Patel et al., 2012), в нескольких исследованиях оценили его влияние непосредственно на костную регенерацию.
В метаанализе, основанном на шести исследованиях, оценивали влияние курения на дентальные имплантаты, помещенные в наращенную кость. Сообщалось об отношении шансов 3,61 (95% ДИ — 2,26-5,77) для неудач (Strietzel et al., 2007). В этом систематическом обзоре влияние курения на результаты различных методов регенерации кости (горизонтальное и/или вертикальное наращение) оценивали в четырех ретроспективных исследованиях: в трех исследованиях сообщалось о более серьезных неудачах и осложнениях у курящих по сравнению с некурящими. Кроме того, количество вновь образованной костной ткани у курящих было ниже, чем у некурящих. Аналогичным образом в недавнем анализе серии клинических случаев оценивали результаты НРТ, объединяющей аутогенную кость и мембрану из в-ПТФЭ (Lindfors et al., 2010).
В группе некурящих процедура наращения была успешной в 95% случаев, тогда как у курящих она была успешной только в 63% случаев. Более того, признаки воспаления мягких тканей присутствовали в 10 (37%) участках наращения, и это чаще фиксировали у курящих (75%), чем у некурящих (21%).
Эти факторы, связанные с пациентом, не считают абсолютными противопоказаниями к увеличению объема костной ткани, но их следует принимать во внимание во время диагностики и планирования лечения. Если показано увеличение объема костной ткани, предварительно нужно оптимизировать системный статус пациента.
2. Классификация дефектов. Достаточный объем кости служит основной предпосылкой для безопасной и предсказуемой установки имплантатов. Тем не менее существует множество клинических ситуаций, когда количество кости ограничено, поэтому назначают процедуры увеличения объема костной ткани. Для того чтобы принять решение о соответствующей стратегии наращения кости, необходимо тщательно оценить существующий альвеолярный гребень путем тщательных клинических исследований и трехмерной (3D) рентгенографии (см. рис. 1, 2) с анализом морфологии кости.
Рисунок 1. а — предоперационная; б — послеоперационная конусно-лучевые компьютерные томограммы адекватно скорректированного дефицита передней и задней области альвеолярного гребня. Тщательно разработаны протоколы трансплантации кости, которые позволяют предсказуемо устанавливать имплантат при серьезных дефектах гребня, которые в противном случае препятствовали бы имплантологическому лечению
Рисунок 2. Наличие разнообразных материалов для костной трансплантации значительно способствовало развитию успешных методов наращения альвеолярного гребня: а — основное рентгенографическое изображение отражает извилистый атрофированный гребень; б — через 6 мес после необходимых процедур трансплантации; в — через 12 мес после операции и протезирования
Согласно Seibert (1983), дефекты альвеолярного гребня делят на три категории (рис. 3).
• Дефекты 1-го класса: костный дефицит преобладает в горизонтальном направлении.
• Дефекты 2-го класса: дефицит кости присутствует преимущественно в вертикальном направлении.
• Дефекты 3-го класса: дефицит кости есть как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении.
В зависимости от количества доступной кости и типа дефекта в стратегии лечения можно планировать установку имплантата и сопутствующую процедуру увеличения костной ткани (одноэтапная НРТ) или увеличение кости и отсроченное размещение имплантата после увеличения объема костной ткани (двухэтапная НРТ). Одноэтанная процедура показана в дефектах 1-го класса, когда достаточно объема вертикальной кости для установки имплантата с соответствующей первичной стабильностью, а регенеративная процедура для кости предназначена для горизонтального увеличения. При дефектах 2-го и 3-го класса в зависимости от нужного количества вертикального наращения обычно выбирают отсроченный подход (рис. 4).
Увеличение объема кости можно также иметь в виду при установке имплантатов в свежих лунках удаленного зуба. В большинстве таких клинических ситуаций морфология альвеолы не соответствует диаметру имплантата, поэтому в зависимости от дефекта кости может быть показана другая процедура увеличения костной ткани.
Рисунок 4. а, б — Сохранение альвеолы (депротеинизированный бычий костный минерал + перекрестно сшитая коллагеновая мембрана) в положении 13 из-за затенения (указано стрелками) стенки щечной кости альвеолы (дефект класса II по Hammerle и Jung) и немедленная имплантация (без трансплантата) в положении 14; в — повторная ревизия через 4 мес. Результат консервации альвеолы. Обратите внимание на ремоделирование кости на месте имплантации
Hammerle и Jung (2008) (см. рис. 3) классифицировали эти дефекты в свежих лунках удаленного зуба следующим образом.
• Класс I: лунка удаленного зуба с неповрежденными костными стенками после удаления зуба.
• Класс II: лунка удаленного зуба, имеющая краевое обнажение/фенестрацию стенки кости со щечной стороны после удаления зуба.
• Класс III: лунка удаленного зуба, имеющая обширное обнажение стенки кости со щечной стороны после удаления зуба.
Одноэтапная НРТ обычно рекомендована для дефектов I и II класса, а при дефектах III класса может быть предпочтительным отсроченный подход.
При установке имплантатов в лунках удаленного зуба очень важно время проведения увеличения объема костной ткани, так как в зависимости от времени, прошедшего после удаления зуба, могут встречаться различные состояния мягких тканей. Подробнее о различных стратегиях имплантации в лунках удаленного зуба см. в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
в) Методы увеличения объема кости. В середине 1980-х гг. принцип НРТ применяли в пародонтальной регенерации, основываясь на ранних исследованиях Melcher (1976), который разработал концепцию использования барьерных мембран для направленного биологического процесса заживления ран. Эти ранние экспериментальные исследования показали, что препятствие проникновению мягких тканей в дефект с помощью барьерной мембраны позволило клеткам с регенеративным потенциалом мигрировать к участку (полученному из ПС или костного мозга) и способствовало пародонтальной регенерации (Nyman et al., 1982). На основании одного и того же биологического принципа, концепция HPT-лечения заключалась в создании механического препятствия для заполнения мягкими тканями костного дефекта, что позволяло остеогенным клеткам колонизировать рану (Dahlin et al., 1988). Ключевым прогностическим фактором в НРТ было достаточное пространство под барьерной мембраной, чтобы обеспечить регенерацию кости в области дефекта альвеолярного гребня.
В зависимости от морфологии дефекта это пространство может поддерживаться либо с помощью гранулированного трансплантата, либо с помощью блока-трансплантата. В качестве трансплантатов для костного наращения были разработаны, исследованы и использованы самые разные биологические материалы, натуральные и/или синтетические.
В следующих статьях на сайте описаны биологические принципы НРТ с использованием различных доклинических моделей, а также биоматериалов, которые наиболее часто используют в качестве материалов для имплантации.
