Советы по выбору срока (времени) установки зубного имплантата
Когда имплантаты нужно установить в беззубую часть гребня, в дополнение к измененным тканям следует учитывать факторы, проявляющиеся со временем. Таким образом, на этапе планирования фаз лечения необходимо оценивать такие аспекты, как общая цель лечения, расположение зуба в полости рта (в эстетической или неэстетической зоне) и анатомия костной и мягкой тканей на участке или участках, подлежащих лечению.
а) Цель терапии. Дентальные имплантаты чаще всего используют для восстановления здоровья и нормализации функционирования. По этой причине во время хирургического этапа лечения нужно создать оптимальные условия для успешной интеграции костных и мягких тканей с имплантатом. Однако все чаще лечение также должно удовлетворять запросы пациентов относительно эстетического результата. В таких случаях общий протокол хирургического лечения и протезирования может стать более жестким, поскольку важную роль способны сыграть факторы, не имеющие отношения к интеграции костных и мягких тканей.
1. Восстановление здоровья и функций. В тех случаях, когда восстановление здоровья и функций — основная цель лечения, важными факторами служат местоположение и объем твердых и мягких тканей. В таких случаях обычно выбирают подход 1-го типа (Wichmann, 1990).
Замена однокорневого зуба имплантатом на полностью зажившем гребне в большинстве случаев обеспечит хорошую первичную стабильность имплантата в правильном положении. Кроме того, мягкие ткани должны быть достаточными по объему и площади. Лоскут может быть адаптирован к шейке (или заживляющему колпачку) имплантата (одноэтапный протокол). Когда предполагают первичное закрытие раны (двухэтапный протокол), мобилизация мягких тканей позволит без натяжения адаптировать и соединить края раны.
Когда имплантат устанавливают в незаживший участок многокорневого зуба, хирургическая процедура становится более сложной. Часто оптимальное положение для имплантата соответствует области межкорневой перегородки. Если перегородки тонкие, обеспечить первичную стабильность имплантата трудно (рис. 20).
Рисунок 20. а — Немедленная установка имплантата (1-й тип) в области удаления премоляров нижней челюсти. Обратите внимание на дефицит щечной кости, где ее объем будет увеличен направленной регенерацией; б — тот же участок, что и на рис. а, после адаптации лоскута вокруг шейки имплантата, полученного трансмукозальным способом заживления
Кроме того, в области моляров часто присутствует только небольшое количество мягких тканей. Это может создать проблему, связанную с закрытием раны, мобилизацией без натяжения лоскутов. В некоторых участках моляров первичное закрытие раны может быть невозможным после установки имплантата.
Наличие маргинальных дефектов (промежутков) между имплантатом и полностью зажившим гребнем после установки 4-го типа в прошлом рассматривали как серьезную проблему, которая может поставить под угрозу остеоинтеграцию. Однако исследования, проведенные с участием добровольцев и животных, показали, что при горизонтальном краевом дефекте (промежутке) не более 2 мм произойдет новое образование кости, а также устранение дефекта и остеоинтеграция имплантата с шероховатой титановой поверхностью (Wilson et al., 1998; Botticelli et al., 2004; Cornelini et al., 2005).
2. Эстетическое значение и биотип ткани. Замена отсутствующих зубов имплантатами в эстетической зоне — сложная процедура. Костный и мягкотканный дефицит может ухудшить эстетический результат лечения (Grander, 2000). Следовательно, при установке имплантата в эстетическую зону необходимо учитывать не только анатомию твердых тканей, но и структуру и внешний вид мягких тканей.
В недавнем систематическом обзоре, в том числе на примере пациентов с неповрежденными фациальными костными стенками и плотным биотипом мягких тканей, отмечен ограниченный риск развития рецессии мягких тканей в средней части лица (Cosyn et al., 2012). Кроме того, указано, что в литературе недостаточно информации о влиянии различных параметров на рецессию мягких тканей в средней части лица для тонкого или толстого биотипа тканей, хирургическом вмешательстве или закрытие лоскутом, а также о немедленной или отсроченной установки временной коронки.
В другом исследовании конкретного протокола лечения, включавшего имплантацию 1-го типа, лоскутную хирургию и немедленную установку временной коронки, Cabello и соавт. (2013) сообщают о хороших эстетических результатах с небольшими изменениями высоты межпроксимальных сосочков и уровня среднефациального края слизистой оболочки.
Установка 2-го типа часто предпочтительна, когда имплантаты устанавливают в эстетической зоне (рис. 21). Ключевым преимуществом установки 2-го типа (в отличие от 1-го) служит увеличение количества мягких тканей, которые сформировались в течение первых недель заживления после удаления зуба. Следует, однако, подчеркнуть, что до сих пор не было никаких рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих результаты лечения при установке 1-го и 2-го типа.
Рисунок 21. а — Промежуток в один зуб через 8 нед после удаления зуба. Мягкие ткани полностью заживлены над лункой удаленного зуба; б — тот же участок, что и на рис. а. Имплантат установлен в беззубый промежуток. В результате буккального дефекта в виде обнажения проведено наращение кости путем направленной регенерации костной ткани
Помимо закрытия мягкими тканями предварительного входа в альвеолу, установка имплантата 2-го типа имеет подтвержденное преимущество в виде уменьшения рецессии мягких тканей по сравнению с имплантацией 1-го типа. В сравнительном исследовании, оценивающем эстетические результаты немедленного и обычного размещения имплантатов, никакое лечение не превосходило по результатам другое в отношении общих эстетических результатов (Raes et al., 2011). Интересно, что обычная установка имплантатов была связана с большей рецессией в средней зоне лица, чем немедленная установка.
В клиническом исследовании имплантаты, помещенные в свежие лунки удаленного зуба (Botticelli et al., 2004), во время заживления остеоинтегрировались в границах альвеолы. Однако также произошла значительная потеря толщины буккальной костной пластинки (контура). В эстетически критических ситуациях эта потеря контура может привести к ухудшению результата. Следовательно, в эстетической зоне нередко требуется наращение ткани.
В данном контексте важно понимать, что при использовании двухэтапного протокола размещения имплантатов лабиальная слизистая оболочка уменьшается после соединения с абатментом. Средние значения рецессии составляют от 0,5 до 1,5 мм, но в нескольких клинических исследованиях зарегистрированы большие изменения (Grander, 2000; Oates et al., 2002; Ekfeldt et al., 2003). Эти результаты дополнительно подчеркивают необходимость тщательного подхода к лечению, когда имплантаты устанавливают в эстетической зоне. Биотип мягких и твердых тканей может играть определенную роль в эстетическом исходе имплантологического лечения.
Характеристики мягких и твердых тканей зубов описаны и классифицированы на два биотипа: плоский толстый и выраженный зубчатый, тонкий биотип (Olsson, Lindhe, 1991; Olsson et al., 1993; Weisgold et al., 1997). Ткани последнего типа включают тонкую свободную десну, узкую зону прикрепленной слизистой оболочки и выраженный фестончатый контур десневого края. Кроме того, фестончатый тонкий биотип связан с тонкой костной тканью. В недавнем исследовании обнаружено, что рецессия щечной ткани у одиночных имплантатов была более выраженной у пациентов с тонким биотипом, чем с толстым (Evans, Chen, 2008).
На основании этих результатов и клинического опыта у пациентов с выраженным фестончатым биотипом предложено применять 2-й и 3-й типы или 4-й, но не 1-й тип (рис. 22). В настоящее время нехватка данных, полученных в хорошо контролируемых клинических исследованиях, исключает четкую позицию о влиянии различных типов установки имплантатов на стабильность и высоту мягких тканей на участках имплантации.
Рисунок 22. Пациент, демонстрирующий тонкий тканевой биотип, характеризующийся тонкой свободной десной, узкой зоной ороговевшей и прикрепленной слизистой оболочки, небольшой глубиной зондирования и выраженным фестончатым контуром десневого края, включая рецессию у некоторых передних зубов верхней челюсти. Зуб 11 предназначен для удаления и замены имплантатом с использованием подхода 2-го или 3-го типа
б) Успешность лечения и долгосрочные результаты. Многочисленные клинические исследования показали, что установка имплантата 1-го типа служит успешным и предсказуемым клиническим методом (Lang et al., 1994; Schwartz-Arad, Chaushu, 1997a; Hammerle et al., 1998; Covani et al., 2004). Кроме того, сообщают, что показатели успеха и выживаемости имплантатов, установленных по 1-му типу, такие же, как и для имплантатов, размещенных в зажившем альвеолярном гребне (Gelb, 1993; Grander, 2000; Gomez-Roman et al., 2001; Gotfredsen, 2004; Schwartz-Arad et al., 2004). Гистологические экспериментальные исследования на животных подтвердили жизнеспособность при установке 1-го типа.
Ненагруженные имплантаты, установленные в лунки удаленного зуба, продемонстрировали высокую степень остеоинтеграции (Anneroth et al., 1985) аналогично имплантатам, помещенным в зажившие участки. Кроме того, в нескольких исследованиях, в которых анализировали показатели выживаемости при установке 2-го и 3-го типа, получены коэффициенты выживаемости, аналогичные зарегистрированным при установке 1-го и 4-го типа (Watzek et al., 1995; Nir-Hadar et al., 1998; Polizzi et al., 2000).
в) Резюме. В тех ситуациях, когда зубы нужно заменить имплантатами, решение относительно оптимального момента для имплантации после удаления зуба определяют различные факторы. Особое значение имеют общая цель лечения, расположение зуба в полости рта, анатомия костных и мягких тканей на месте и адаптивные изменения альвеолярного отростка после удаления зуба. Решение о сроках установки имплантатов должно быть основано на глубоком понимании структурных изменений, происходящих в альвеолярном отростке после удаления зуба, происходящих при установке имплантата и без него, как представлено в этой главе.
