а) Силовое усилие при чистке. В исследовании, проведенном среди взрослых пациентов, не проходивших специального обучения гигиене полости рта, установлено, что значение силового воздействия при чистке зубов составляет 2,3±0,7 Н, максимум — 4,1 Н (Ganss et al., 2009а). Доказано, что при использовании электрических зубных щеток силовое воздействие значительно ниже (около 1,0 Н) (van der Weijden et al., 1996c), чем при применении ручных щеток. McCracken и соавт. (2003) установили, что при изменении давления от 0,75 до 3,0 Н эффективность удаления налета начинала возрастать после превышения порогового значения прилагаемой силы в 1,5 Н (при использовании электрической зубной щетки).
В исследовании, проведенном с участием профессионалов, их просили чистить зубы с давлением 1,0; 1,5; 2,0; 2,5 и 3,0 Н, при этом определяли степень очищения зубов. Эффективность очищения возрастала при увеличении силового воздействия от 1,0 до 3,0 Н (van der Weijden et al., 1996c). Hasegawa и соавт. (1992) оценили эффект воздействия различных силовых усилий при чистке зубов на степень удаления налета при повышении усилий на каждые 100 г (по шкале от 100 до 500 г). Результаты подтвердили данные более ранних исследований и показали, что с увеличением силы происходит удаление большего количества налета. Кроме того, авторы установили, что использование силового воздействия, эквивалентного 300 г, наиболее эффективно при использовании ручных зубных щеток как у детей, так и у взрослых.
Сила, превышающая 300 г, вызывала появление болезненных ощущений и кровоточивости десен. Исследование эффективности использования зубных щеток в соответствии с применяемым силовым воздействием показало, что взаимоотношение между силой и эффективностью нелинейное (van der Weijden et al., 1998a). При использовании ручных щеток установлено наличие положительной корреляции между эффективностью и силовым воздействием (до 4,0 Н): чем больше силовое воздействие, тем больше эффективность удаления налета. Однако эффективность снижается при превышении силового воздействия 4,0 Н. Возникает обратная (негативная) корреляция (считают, что это следствие деформации щетинок зубной щетки). При воздействии выше 4,0 Н очищение поверхности зубов происходит уже не за счет контакта с кончиками щетинок, поскольку щетинки изгибаются, а за счет боковых поверхностей щетинок. Силовое воздействие — не единственный фактор, определяющий эффективность чистки.
Другие факторы, такие как движения щетки, размер головки, время чистки и мануальные навыки, могут оказывать даже большее влияние на эффективность чистки.
Чрезмерное силовое воздействие — фактор, который частично связан с травмированием (повреждением) тканей десны. Специально для пациентов, которые применяют чрезмерное давление при чистке зубов, производители электрических зубных щеток представили модели с ограничителями силового воздействия и, соответственно, снижением риска повреждения мягких и твердых тканей. Однако наличие линейной корреляции между силовым воздействием на щетку и повреждением тканей десны до настоящего времени не подтверждено. Исследования in vitro подтвердили, что после чистки зубов с чрезмерным силовым воздействием не произошло ни тотальной потери минеральных компонентов, ни пространственной потери минерализированного дентина (измерение проводили с помощью профилометрии). Матрица деминерализованного органического дентина была крайне устойчивой к механическому воздействию даже при условии использования чрезмерных сил (Ganss et al., 2009b).
Mierau и Spindler (1989) представили количественную оценку девяти сеансов чистки у 28 человек. Изучали результаты различного силового воздействия на ткани зубов. Сила воздействия варьировала в диапазоне от 1,0 до 7,4 Н. При визуальном осмотре авторы не обнаружили каких-либо поражений зубов после чистки с использованием силы менее 2 Н. При силовом воздействии более 2 Н такие факторы, как время, метод и частота чистки, определяли появление острых очагов поражения. Burgett и Ash (1974) доказали, что потенциальный негативный эффект связан с применением локального силового воздействия, то есть с компрессией тканей. Следует учитывать, что головка ручной зубной щетки имеет больший размер по сравнению с электрической. Поскольку силовое воздействие щетки распределено по всей ее поверхности, можно предположить, что давление от ручной щетки будет меньше, чем от электрической. Van der Weijden и соавт. (1996с) не выявили разницы давления, оказываемого мягкими ручными (11,33 г/мм2) и электрическими (11,29 г/мм2) щетками.
б) Стираемость зубов вследствие чистки. Для наддесневого контроля образования налета используют различные средства гигиены, применение которых может вызвать развитие побочных эффектов. При простой процедуре удаления налета необходимо, чтобы зубная щетка в сочетании с зубной пастой давали определенный уровень абразивности. Щетинки должны иметь определенную степень жесткости, чтобы способствовать удалению налета с поверхности зубов. Однако степень жесткости не должна быть чрезмерной, что может привести к повреждению твердых и мягких тканей. Изнашивание зубов возникает за счет сочетания трения (стирания за счет контакта зубов друг с другом), эрозии (размягчения тканей зуба вследствие кислотосодержащих веществ) и истирания (стираемости зубов вследствие воздействия зубной щетки и зубной пасты). Абразивное действие зубных щеток во многом определяется жесткостью щетинок (Wiegand et al., 2008).
Долгое время считали, что активная чистка оказывает отрицательное влияние на состояние тканей зубов и десен (Kitchin, 1941). Повреждение твердых тканей приводит к появлению стираемости в области этих зубов (рис. 9).
Рисунок 9. а — Повреждение мягких тканей в результате слишком активной чистки зубов. На щечной поверхности зуба 13 отмечена рецессия; б — множественные изъязвления десневого края со щечной стороны верхних правых зубов; в, г — серьезное повреждение мягких тканей (указано стрелками) вследствие чрезмерного использования межзубных ершиков
Появление таких поражений, как правило, связывают с жесткостью зубной щетки, методом чистки и частотой чистки зубов. Цервикальные поражения связаны с различными факторами, однако в большинстве случаев они возникают вследствие использования чрезмерного давления или слишком частой и/или долгой чистки зубов. Обе ситуации, как правило, характерны для определенной группы людей — гиперответственных пациентов. Стираемость зубов также связана с такими характеристиками зубной щетки, как тип кончиков щетинок и их жесткость (Fishman, 1997). Установлено, что повреждения твердых и мягких тканей в основном встречают при использовании абразивных зубных паст (Axelsson et al., 1997; Meyers et al., 2000). В этом случае с помощью зубной щетки проводят растирание абразивных частиц по поверхности зуба. Данные исследования показали, что влияние зубной щетки на твердые ткани незначительно, однако, если зубную щетку используют в сочетании с зубной пастой, степень стираемости возрастает более чем в 10 раз (в зависимости от типа зубной щетки). Мягкие зубные щетки могут вызвать такую же или даже большую стираемость по сравнению с жесткими (Tellefsen et al., 2011).
В большинстве случаев стираемость зубов сочетается с появлением рецессий десен. Их появление также связано с различными этиологическими факторами и факторами риска, например воспалением тканей пародонта, курением, фенотипом десны, многократным проведением инструментальной обработки корней зубов, неадекватным использованием зубной щетки и др. (Bjorn et al., 1981).
Клинический опыт подтверждает, что ненадлежащее использование зубной щетки может стать причиной поверхностного повреждения тканей десны. Пациенты с хорошей гигиеной полости рта, как правило, имеют более выраженные рецессии и стираемость, чем пациенты с неудовлетворительной гигиеной. К сожалению, было проведено всего несколько исследований, касающихся поражения тканей десен вследствие чистки зубов. Таким образом, степень возможного поражения мягких тканей вследствие гигиенических процедур пока остается неясной.
Повреждение десен в результате чистки, как правило, обратимое, локальное и поверхностное. Маловероятно, что такие поражения появляются вследствие воздействия единственной причины. Один из факторов, как было отмечено, — чрезмерное силовое воздействие при чистке. В литературе рассматривают также и другие факторы, такие как метод чистки (в том числе метод Басса), жесткость зубной щетки, длительность использования щетки, использование ручной или электрической щетки, способ захвата щетки рукой, форма головки, жесткость щетинок, тип кончиков щетинок, частота чистки зубов (van der Weijden, Danser, 2000).
Зубные щетки с жесткими щетинками лучше удаляют зубной налет, однако они вызывают более значительную травматизацию мягких тканей по сравнению со щетками, имеющими мягкие щетинки. Zimmer и соавт. (2011) оценили эффективность и потенциальный риск использования ручных зубных щеток с разной жесткостью щетинок. Авторы предположили, что людям с неудовлетворительным уровнем гигиены следует использовать щетки с жесткими щетинками. Если у пациента уже имеются незначительные повреждения тканей, рекомендовано использовать мягкие зубные щетки. Если степень повреждения тканей у пациента классифицировать невозможно, рекомендовано использование щеток со средней жесткостью щетинок (Versteeg et al., 2008а). Заостренные и не должным образом закругленные кончики щетинок представляют угрозу для тканей зубов. Breitenmoser и соавт. (1979) оценили воздействие щетинок с различными формами кончиков на поверхность десен. Установлено, что ручные щетки со срезанными щетинками в наибольшей степени способствуют повреждению тканей десен, чем со щетинками, имеющими закругленные кончики. Дальнейшие исследования показали, что щетинки с острыми краями могут вызывать повреждение мягких тканей.
Глубину эпителиального травмирования десен при чистке определяет качество сглаживания краев щетинок (Plagmann et al., 1978). Несглаженные щетинки в 2 раза более агрессивны для мягких тканей, чем сглаженные (Alexander et al., 1977).
Большинство правшей начинают чистить зубы со щечных поверхностей передних зубов левой стороны. Именно поэтому наиболее выраженные рецессии и стираемость локализованы в этой области (MacGregor, Rugg-Gunn, 1979).
Существуют некоторые разногласия, касающиеся роли зубной пасты в повреждении мягких тканей. Как правило, с использованием зубной пасты больше связывают повреждение твердых тканей. Детергенты, содержащиеся в пасте, попадая на поверхность слизистой оболочки, способствуют удалению защитного гликопротеинового слоя, в результате чего реализуется цитотоксическое воздействие (Addy, Hunter, 2003). При оценке частоты возникновения повреждений десен статистически значимой разницы при использовании зубных щеток с зубной пастой и без нее выявлено не было (Versteeg et al., 2005; Rosema et al., 2013). Эти данные соответствовали результатам другого исследования, проведенного Alexander и соавт. (1977), которые исследовали ткани защечных мешков хомяков и подвергали их механическому воздействию щетки через разные временные интервалы. Результаты показали, что использование зубной пасты не усиливает абразивного эффекта зубной щетки (в качестве показателя повреждения тканей оценивали механическое удаление белков с поверхности тканей). Meyers и соавт. (2000) оценили эффект трех коммерческих зубных паст с помощью сканирующей электронной микроскопии. Результаты показали, что ни одна из паст не имела повреждающего воздействия на зубы и мягкие ткани.
