Методы контроля биопленки зубов при заболеваниях пародонта
а) Обоснование контроля биопленки. Бактерии, входящие в состав биопленки полости рта, вызывают наиболее распространенные болезни современного человека: кариес и заболевания пародонта. Именно поэтому в профилактике развития этих заболеваний важен контроль образования биопленки.
Выделяют три уровня профилактики заболеваний пародонта (Baehni, Takeuchi, 2003).
• Первичная профилактика: защита от патогенов посредством барьеров между патогенами и организмом, сохранение здоровья популяции, профилактика развития заболеваний.
• Вторичная профилактика: направлена на прекращение прогрессирования заболевания после того, как контакт патогена с организмом уже состоялся, попытка восстановить здоровое состояние и не допустить повреждения тканей организма.
• Третичная профилактика: ограничение прогрессирования заболевания; попытка восстановления поврежденных тканей при наличии определенных функциональных нарушений.
Первичная профилактика заболеваний пародонта основана на контроле наддесневой биопленки с помощью средств механического или химического очищения, предотвращающих развитие гингивита (Baehni, Takeuchi, 2003). Первичная профилактика предполагает сохранение здорового пародонта и профилактику развития пародонтита. Программы для населения должны быть направлены на обеспечение контроля образования налета и профилактику развития гингивита с использованием различных методов и средств (Sheiham, Netuveli, 2002).
• Чистка зубов должна стать ежедневной гигиенической привычкой.
• Следует принимать во внимание поведенческие факторы.
• Методы очищения должны быть социально приемлемыми.
• Рекомендованные методы не должны вызывать трудностей при ежедневном применении.
• Гигиенические процедуры должны быть простыми.
• В программу должен входить контроль качества гигиенических процедур.
Вторичная и третичная профилактика заболеваний пародонта осуществляется после того, как заболевание уже возникло. Она направлена на предупреждение его дальнейшего прогрессирования средствами пародонтальной терапии и последующей поддерживающей терапии, включающими индивидуальный контроль образования налета и периодическую профессиональную оценку качества самостоятельного гигиенического контроля (Baehni, Takeuchi, 2003).
б) Средства гигиены полости рта. Таким образом, контроль наддесневой биопленки очень важен в первичной, вторичной и третичной профилактике заболеваний пародонта. Для контроля биопленок полости рта были разработаны и выведены на рынок различные средства гигиены полости рта. Средства гигиены полости рта определяют как «механические устройства и химические вещества, обеспечивающие здоровье полости рта и косметический эффект» (Addy, Moran, 1997).
Следовательно, средства гигиены полости рта включают как механические устройства, так и химические препараты.
в) Механический контроль биопленки. Физическое разрушение и удаление зубной биопленки может быть выполнено с помощью ручных зубных щеток, различных устройств для очистки межзубных пространств, электрических зубных щеток и т.д. (van der Weijden, Slot, 2011).
Обычная зубная щетка — наиболее широко используемое средство гигиены (Saxer, Yankell, 1997; Hugoson et al., 1998), доказана ее эффективность в контроле образования биопленки и профилактике гингивита (Hancock, 1996; van der Weijden и Hioe, 2005). Были также эффективны некоторые электрические зубные щетки (van der Weijden et al., 1998).
Устройства для очистки межзубных промежутков тоже эффективно снижают пародонтальный индекс и индекс зубного налета (Kinane, 1998). Однако их использование не распространено из-за отсутствия надлежащих инструкций по применению, трудностей с использованием, ограниченного времени и возможных побочных эффектов. Среди доступных устройств наиболее часто используется зубная нить (флосс), однако наиболее удобными для пациентов признаны межзубные ершики.
Механические методы контроля биопленки подробно рассмотрены в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
1. Ограничения. Механические устройства показали свою эффективность в контроле образования биопленки и развития гингивита, но различные исследования (Rugg-Gunn, MacGregor, 1978; Lavstedt et al., 1982; Addy et al., 1986; Albandar, Buischi, 1995; Hugoson, Jordan, 2004) и систематические обзоры (van der Weijden, Hioe, 2005) показали, что для большинства пациентов только механического удаления налета недостаточно, чтобы предотвратить развитие или обострение заболеваний пародонта. Однако этому могут способствовать и другие факторы.
• Ограниченное время использования: в среднем время чистки зубов не превышает 37 с (Beals et al., 2000).
• Средства для очистки межзубных промежутков используют ежедневно менее 10% населения (Ronis et al., 1994); только 2-10% используют зубную нить ежедневно (Lang et al., 1995; Stewart et al., 1997; MacGregor et al., 1998).
• Даже пациенты, прошедшие обучение по гигиене полости рта, как правило, со временем возвращаются к исходному уровню гигиены (Stewart et al., 1997). В большинстве исследований, посвященных механическому контролю биопленки, имеет место хоторнский эффект, и вполне возможно, что пациенты, включенные в исследование, не будут поддерживать гигиенические привычки после его завершения (Johansen et al., 1975; Emilson, Fornell, 1976; Loe etal., 1976; Lindhe et al., 1993; Yates et al., 1993; Claydon et al., 1996; Rosling et al., 1997 a, b).
• Отсутствие полного контроля образования биопленки, кроме собственно зубного налета, из-за отсутствия адекватной инструкции по гигиене полости рта (необходимости очищения спинки языка, слизистой оболочки щек) или из-за трудности доступа (миндалины) (Quirynen et al., 1995; Greenstein, 2002, 2004).
Кроме того, существуют обстоятельства, при которых адекватный механический контроль налета невозможен, в том числе после хирургических операций, при острых инфекциях слизистой оболочки или десен, когда боль препятствует активной чистке, у психически или физически больных, инвалидов и т.д. (Storhaug, 1977; Nash, Addy, 1979; Shaw et al., 1984; Zambon et al., 1989; Hartnett, Shiloah, 1991; Laspisa et al., 1994; Eley, 1999).
г) Химический контроль биопленки. Химический контроль налета может быть необходим у тех пациентов, кто не в состоянии должным образом контролировать наддесневой налет с помощью механических средств гигиены. Химические средства следует использовать в дополнение к механическим. Последние призваны уменьшить объем биопленки и разрушить ее структуру, что обеспечит более эффективное действие химических составов (FDI, 2002b).
Использование в качестве вспомогательных средств более эффективно, чем отдельно, так как большинство химических агентов действуют только на самые поверхностные структуры биопленки. Однако некоторые агенты продемонстрировали некоторую способность к пенетрации, например хлоргексидин (Netuschil et al., 1995) и эфирные масла (Pan et al., 1999, 2000; Fine et al., 2001).
Проводились обширные исследования, оценивающие использование химических веществ (в особенности антисептиков) для контроля налета и воспалительных процессов в десне, эффективность некоторых средств обсуждается в нескольких систематических обзорах (Hioe, van der Weijden, 2005; Gunsolley, 2006; Paraskevas, van der Weijden, 2006; Addy et al., 2007; Stoeken et al., 2007; Gunsolley, 2016; Sahrmann et al., 2010; Afennich et al., 2011; Hossainian et al., 2011).
Рисунок 1. Механизм действия противоналетных агентов на бактериальную биопленку (зеленый цвет): а — предотвращение бактериальной адгезии к поверхности зуба: активный агент образует пленку (синий цвет) на поверхности зуба, препятствуя бактериальной адгезии (указано красными стрелками), таким образом препятствуя бактериальной колонизации; б — бактерицидный или бактериостатический эффект, предотвращение размножения бактерий и коагрегации: взаимодействие с бактериальной клеткой (повреждения бактериальных клеток изображены красным цветом) приводит к нарушению формирования биопленки. Кроме того, также предотвращаются созревание биопленки и коагрегация новых видов (красные стрелки) в связи с созданием неблагоприятных условий; в — разрушение биопленки на поверхности зуба: химическая чистка. Агент вызывает отслаивание и/или удаление биопленки с поверхности зуба, нарушая химические связи между поверхностью зуба и биопленкой и структуру биопленки (указано красными стрелками); г — изменение патогенности биопленки или различные механизмы укрепления иммунной системы: активизация систем иммунной защиты обеспечивает более эффективный контроль биопленки организмом (указано короткими красными стрелками); это происходит за счет действия определенных видов бактерий, которые могут влиять на развитие биопленки и ее созревание, высвобождая различные продукты, такие как бактериоцины, или из-за конкуренции за питательные вещества (указано длинной красной стрелкой)
1. Механизм действия. Химический контроль может быть достигнут за счет различных механизмов (рис. 1) количественного (уменьшение количества микроорганизмов) и/или качественного изменения (изменение жизнеспособности биопленки) (FDI, 2002b):
• предотвращение адгезии бактерий;
• предотвращение роста и/или коагрегации бактерий;
• ликвидация уже образовавшейся биопленки;
• изменение патогенности биопленки.
2. Категории веществ. Средства для химического контроля зубного налета могут быть классифицированы в зависимости от их воздействия (Lang, Newman, 1997):
• антимикробные препараты: бактериостатическое или бактерицидное воздействие in vitro;
• способствующие уменьшению налета/ингиби-рующие вещества: количественное или качественное воздействие на биопленку, которого может быть недостаточно, чтобы повлиять на гингивит и/или кариес;
• антиналетпые агенты: значительное влияние на налет, эффективны для контроля гингивита и/или кариеса;
• агенты, препятствующие развитию гингивита: уменьшают воспаление десен, при этом необязательно затрагивают зубные отложения, в состав входят противовоспалительные препараты.
Эти определения широко применяются в Европе, но в Северной Америке термин «антиналетный» относится чаще всего к средствам, значительно снижающим уровень налета, термин «антигингивитный» — к агентам, способным значительно снизить уровень гингивита.
3. Оптимальные характеристики. Характеристики оптимального химического средства для контроля налета были предложены разными авторами (Loesche, 1976; van der Ouderaa, 1991; Baker, 1993; Fischman, 1994).
• Специфичность. Агенты и препараты для химического контроля зубного налета должны иметь широкий спектр действия, в том числе против бактерий, вирусов и дрожжевых грибов. Более специфические продукты, такие как антибиотики, не должны использоваться в профилактике заболеваний пародонта, их использование должно быть ограничено профилактикой бактериемии у пациентов группы риска и для лечения некоторых пародонтальных состояний (Herrera et al., 2008).
• Эффективность. Антимикробный потенциал должен быть направлен против микроорганизмов, причастных к развитию гингивита и пародонтита — как in vitro, так и in vivo. Несмотря на то что бактерицидное действие может быть достигнуто только в высоких дозировках, антимикробное действие должно присутствовать при приеме меньших доз (FDI, 2002b).
Рисунок 2. Продолжительность действия. Два агента с разной продолжительностью действия (мера времени контакта между агентом и субстратом в определенной среде): со временем концентрация вещества уменьшается, а бактериальная концентрация увеличивается. Средство А имеет лучшую продолжительность действия, чем средство В: а — продолжительность времени после контакта по сравнению с процентом выживаемости бактерий; б — время после контакта против концентрации антибактериального агента (МИК — минимальная ингибирующая концентрация; МБК — минимальная бактерицидная концентрация)
• Продолжительность действия. Действие химических веществ зависит не только от антимикробной активности in vitro. В естественных условиях на активность препарата также будут влиять и другие факторы, среди которых продолжительность действия может быть одним из наиболее актуальных. Продолжительность действия определяется как продолжительность антимикробного действия в естественных условиях (FDI, 2002b) и как мера времени контакта между агентом и субстратом в определенной среде. Это время может быть больше ожидаемого при простом механическом применении агента (Van Abbe, 1974) (рис. 2). По продолжительности действия агенты были разделены на три поколения (Когшпап, 1986а):
- I поколение веществ имеют очень ограниченную продолжительность действия с ограниченным временем действия; примеры — производные фенола, растительные экстракты, фториды, четвертичные соли аммония и окислители.
- II поколение агентов продемонстрировало высокую продолжительность действия, лучший пример — хлоргексидин.
- III поколение включает вещества, которые нарушают или предотвращают процесс адгезии бактерий или биопленки.
Поскольку антисептики используются для профилактики образования биопленки, более высокая продолжительность их действия увеличивает их активность. Например, хлоргексидин имеет высокую продолжительность действия и, соответственно, сильнейшее противоналетное действие.
• Безопасность должна быть продемонстрирована на животных до применения на людях. Вследствие хронической природы заболеваний и ввиду длительного использования средств побочные эффекты должны быть минимальными.
• Стабильность. Агенты должны быть стабильными при комнатной температуре в течение длительного времени. Следует с осторожностью смешивать различные вещества, чтобы избежать интерференции между молекулами.
