Периапикальная внутриротовая рентгенография при зубной имплантации: возможности, ошибки
При дентальной имплантации внутриротовая рентгенография назначается в дополнение к ортопантомографии с целью получения более отчетливого изображения состояния альвеолярных отростков челюстей. Данная методика используется до, во время и после проведения внутрикостной дентальной имплантации.
Исследования выполняются на дентальных рентгеновских аппаратах разных конструкций, широко применяется цифровая внутриротовая рентгенография (радиовизиография).
Наряду с классическими дентальными аппаратами, выпускаются портативные дентальные рентгеновские аппараты, в том числе отечественной конструкции, для цифровой микрофокусной внутриротовой рентгенографии. Благодаря небольшим габаритам и массе эти портативные аппараты удобно применять в операционных.
При дентальной имплантации могут использоваться следующие способы внутриротовой рентгенографии: периапикальная (контактная), параллельной техникой, нижней гелюсти в аксиальной проекции.
а) Периапикальная рентгенография. Периапикальная рентгенография является наиболее распространенным способом внутриротовой съемки. Перед проведением дентальной имплантации по рентгенограммам оценивается состояние стенок лунок отсутствующих зубов, степень восстановления костной тканью лунок (рис. 4, а), наличие в них пломбировочного материала, костных осколков, фрагментов корней зубов, деструктивных процессов, очагов остеодиспластической перестройки. При проведении предоперационной санации рта определяется ширина периодонтальной щели и состояние околокорневых костных тканей зубов, расположенных рядом с местом предполагаемой имплантации.
После операции выявляется состояние видимых периимплантационных костных тканей, наличие зон атрофии и воспалительной костной деструкции, медиально-дистальное положение имплантата по отношению к расположенным рядом зубам (рисунок ниже, б, в).
Внутриротовая периапикальная рентгенография. Лунка отсутствующего зуба 4.6 восстановилась костной тканью (а). Внутрикостные дентальные имплантаты замещают корни зубов 2.2 (б), 2.4 и 2.5 (в). Концевой отдел имплантата в лунке зуба 2.5 частично виден в проекции дна верхнечелюстной пазухи
б) Методика проведения исследования. Принцип выполнения съемки заключается в ориентации центрального луча рентгеновской трубки перпендикулярно к биссектрисе угла, образованного длинной осью зуба или дентального имплантата и плоскостью приемника излучения (цифрового датчика или рентгеновской пленки). При исследовании каждой группы зубов предусмотрен определенный угол наклона рентгеновской трубки: для верхней челюсти от +55 до +65° (резцы), +45° (клыки), +35° (премоляры), от +25 до + 30° (моляры); для нижней челюсти -20° (резцы), -15° (клыки), -10° (премоляры), от -5 до 0° (моляры). Аналогичные углы наклона рентгеновской трубки применяются при исследовании лунок отсутствующих зубов и костных тканей в зоне внутрикостных дентальных имплантатов.
Рентгеновская трубка центрируется на проекцию верхушки корня изучаемого зуба или концевого отдела дентального имплантата либо дна лунки отсутствующего зуба. Для удобства центрации рентгеновской трубки используются ориентиры на лице пациента. Съемка проводится при горизонтальном расположении окклюзионной плоскости изучаемой челюсти. Среднесагиттальная плоскость черепа устанавливается вертикально. Голова пациента фиксируется подголовником.
Для профилактики выраженных вертикальных проекционных искажений изображения наклон рентгеновской трубки корректируется в соответствии с положением изучаемого зуба, внутрикостного дентального имплантата или приемника излучения. Увеличение вестибулярного наклона зуба или имплантата требует использования большего угла наклона трубки, и наоборот. У пациентов с уплощенным нёбом или короткой уздечкой языка рентгеновская пленка или датчик, как правило, располагаются под большим, чем обычно, углом наклона к альвеолярному отростку, что требует увеличения вертикального наклона рентгеновской трубки.
При высоком нёбе наклон приемника излучения к альвеолярному отростку становится меньше, поэтому угол наклона рентгеновской трубки уменьшается.
Периапикальная рентгенография является наиболее сложной по выполнению методикой по сравнению с другими способами внутриротовой рентгенографии. Методика выполнения периапикальной рентгенографии и особенности анатомического строения зубочелюстной системы не позволяют получить стереотипное изображение одного и того же зуба или внутрикостного дентального имплантата, а также лунки удаленного зуба, исследованных в динамике.
Атипичная конфигурация или отек мягких тканей лица могут создавать дополнительные трудности для центрации пучка излучения. Трудно зафиксировать датчик во рту пациента в зоне послеоперационного отека или воспалительного процесса, а также при повышенном рвотном рефлексе.
в) Закономерности и интерпретация изображения. Периапикальные рентгенограммы характеризуются четкостью изображения, однако передают вертикальные взаимоотношения анатомических деталей альвеолярной области с выраженными проекционными искажениями. При этом возникает непропорциональное отображение корня и особенно коронки зуба, а также разных отделов дентального имплантата.
Диспропорциональная передача на снимке зубоальвеолярной области, особенно высоты межальвеолярных перегородок, не позволяет объективно судить о степени атрофии альвеолярного отростка в зоне шейки дентального имплантата или глубине костного кармана. Краеобразующие тени межальвеолярных перегородок образуются наружными кортикальными пластинами челюстей, на фоне которых отображаются внутренние кортикальные пластины. Суммация теней двух кортикальных пластин не дает возможности определить, какая из кортикальных пластин поражена больше. Контуры кончика и крыльев носа часто наслаиваются на изображение лунок резцов верхней челюсти, создавая ложную картину восстановления по плотности лунки отсутствующего зуба.
Деформируется по вертикали изображение аутокостных трансплантатов, формирующих альвеолярный гребень, и остеопластического материала на дне верхнечелюстных пазух. При этом костные трансплантаты нередко плохо различаются из-за суммации с тенями сохранившегося альвеолярного гребня.
Вертикальные проекционные искажения проявляются отображением концевых отделов имплантатов в проекции дна верхнечелюстных пазух или нижнечелюстного канала, что может создать ложную картину их проникновения в эти анатомические образования. Подбородочные отверстия нередко визуализируются в проекции или рядом с дентальными имплантатами в лунках премоляров нижней челюсти, симулируя картину костной деструкции или полостного образования.
Периапикальные рентгенограммы обладают достаточной четкостью изображения, это позволяет оценивать степень активности деструктивного воспалительного процесса по наличию или отсутствию четкости и ровности контуров зоны деструкции, состоянию окружающих костных тканей. В зависимости от условий съемки контуры костных карманов и зон атрофии у боковых поверхностей дентальных имплантатов проекционно уменьшаются либо увеличиваются в размерах. Зоны деструкций, которые в большей степени локализуются у передней или задней поверхности имплантатов, наслаиваясь на интенсивную тень имплантата, выглядят меньше, чем в действительности.
При цифровой съемке нередко возникает равномерная зона пониженной плотности на границе между имплантатом и костной тканью, повторяющая контуры имплантата. Такая картина, сходная с картиной костной деструкции, обусловлена значительными различиями плотности имплантата и окружающей его костной ткани.
г) Факторы, влияющие на результат исследования. На результат исследования оказывают влияние выбор угла наклона и точность центрации рентгеновской трубки, положение приемника излучения во рту пациента, неподвижная фиксация головы исследуемого и приемника излучения.
Правила периапикальной рентгенографии трудновыполнимы на практике, поэтому нередко встречаются методические ошибки, добавляющие различные искажения к имеющимся проекционным особенностям изображения зубов, дентальных имплантатов и костных тканей.
Чаще происходят искажения изображения альвеолярного отростка верхней челюсти. При меньшем, чем следует, наклоне рентгеновской трубки изображение анатомических деталей, дентальных имплантатов, очагов костной резорбции вытягивается по вертикали. Чрезмерный наклон излучателя приводит к деформации и значительному уменьшению размеров всего изображения.
Искажение и нечеткость передачи периапикальных зон деструкций возникают при неправильной центрации рентгеновской трубки с вертикальным или горизонтальным смещением от верхушки корня зубов. В первом случае искажения изображения сходны с теми, которые происходят при погрешностях угла наклона рентгеновской трубки. Горизонтальное смещение центрального рентгеновского луча в сторону от зоны интереса может обусловить проекционное уменьшение расстояния между имплантатом и корнем расположенного рядом зуба или суммацию их теней.
Для профилактики ошибок при интерпретации периапикальных рентгенограмм не следует: анализировать снимок, выполненный с методическими ошибками: проводить оценку костных изменений без знания особенностей изображения; определять вертикальные взаимоотношения анатомических деталей и дентального имплантата: дифференцировать поражения наружной и внутренней кортикальных пластин челюстей.
Принимая во внимание возникновение проекционных искажений, особенно вертикальных размеров анатомических деталей, результаты измерений по получаемому изображению нельзя считать достоверными. Не следует проводить и определение денситометрических показателей при исследовании зоны интереса в динамике, так как оптическая плотность почернения изображения значительно зависит от геометрии и физико-технических условий съемки. Так, при разном наклоне рентгеновской трубки к альвеолярной области пучок излучения будет проходить через разные по толщине слои кости. Следовательно, чем толще этот слой, тем большая плотность кости будет регистрироваться.
Учитывая проекционные искажения, возникающие при периапикальной рентгенографии, взамен ее можно использовать внутриротовую рентгенографию параллельной техникой.
