Ортопантомография при зубной имплантации: возможности, ошибки
Рентгенологическое исследование является важной составляющей частью обследования пациентов перед дентальной имплантацией, в процессе и после осуществления имплантации и ортопедического лечения.
За период использования рентгенологии в дентальной имплантологии арсенал методик исследования пополнялся более совершенными способами диагностики. Вначале применялись аналоговые, а затем цифровые методики ортопантомографии, панорамной зонографии челюстно-лицевой области и внутриротовой рентгенографии. Создание конусно-лучевых компьютерных томографов, при применении которых лучевая нагрузка на пациентов сопоставима с дозами облучения при ортопантомографии, позволило рассматривать конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) не только как наиболее прецизионную из рентгеностоматологических методик, но и как более безопасную в лучевом отношении в сравнении с ранее широко применяемыми при дентальной имплантации спиральной компьютерной томографией и мультиспиральной компьютерной томографией (МСКТ).
Задачи рентгенологического исследования состоят в достоверной оценке состояния и параметров зоны предполагаемой имплантации для исключения непредвиденных ситуаций во время операции и послеоперационных осложнений, а также своевременном выявлении изменений положения имплантата и состояния окружающих его отделов зубочелюстной системы при наблюдении в динамике.
Методикой первичного исследования пациентов на этапе изучения возможности проведения дентальной имплантации и выявления состояния зубочелюстной системы является ортопантомография (рис. 1, а). Сложная траектория синхронного движения рентгеновской трубки и кассеты вокруг лица пациента, с ориентацией пучка излучения почти орторадиально снимаемому участку зубных рядов, позволяет на одном снимке отобразить анатомические детали, расположенные в разных плоскостях. Выявляются зубные ряды, верхняя и нижняя челюсти, нижние отделы верхнечелюстных пазух и костные элементы височно-нижнечелюстного сустава.
Рисунок 1. Ортопантомография. Исследование пациента Д. при планировании дентальной имплантации (а), после удаления зубов, двустороннего синус-лифтинга и установки дентальных имплантатов на верхней челюсти (б), после дентальной имплантации на верхней и нижней челюстях и ортопедического лечения на нижней челюсти (в)
а) Информативность и задачи исследования. Ортопантомография перед дентальной имплантацией выполняется не только с целью оценки состояния зоны предполагаемой операции, но и с целью выявления очагов одонтогенной инфекции для проведения предоперационной санации рта. Изучается структура костной ткани челюстей, определяется наличие инородных тел и патологических процессов. При этом диагностируются периодонтальные и пародонтальные костные воспалительные изменения, околокорневые полостные образования. Нередко рентгеновскими находками являются кисты, ретинированные зубы, опухолевые и опухолеподобные поражения челюстей. При костных деструктивных процессах и полостных образованиях определяется локализация, форма и величина патологической зоны, активность деструктивного процесса, состояние окружающей костной ткани, соотношение с расположенными рядом анатомическими образованиями.
Поскольку на ортопантомограммах отображается вся зубочелюстная система, для исключения клинически не проявляющихся патологических процессов проводится сравнительное изучение конфигурации и целостности анатомических деталей и костной структуры симметричных участков челюстей.
Определяется состояние твердых тканей зубов, расположение зубов в зубных рядах, ориентировочно оценивается протяженность дефектов зубных рядов, присутствие во рту пациента ортопедических и ортодонтических конструкций.
В зоне предполагаемой имплантации визуально оценивается высота альвеолярного отростка, степень восстановления костной тканью и характер трабекулярного рисунка лунок отсутствующих зубов, их визуальная плотность в сравнении с другими участками альвеолярного отростка, наличие остеодиспластической перестройки, ретинированных зубов, пломбировочного материала, осколков корней зубов либо костных осколков.
На ортопантомограммах получают отображение особенности воздушности, конфигурации и строения нижнего отдела верхнечелюстных пазух, в том числе наличие костных шипов и перегородок, состояние слизистой оболочки пазух, что необходимо учитывать при подготовке к операции синус-лифтинга и дентальной имплантации.
Как правило, данной предварительной информации бывает достаточно для принятия решения врачом совместно с пациентом о целесообразности проведения дентальной имплантации и, соответственно, продолжения рентгенологического исследования.
Ортопантомография является базовой рентгенологической методикой после выполнения дентальной имплантации и в процессе последующего динамического исследования. Изучается медиально-дистальное расположение внутрикостных дентальных имплантатов в альвеолярном отростке челюстей, их положение по отношению к анатомическим образованиям челюстей, состояние костной ткани в зоне дентальных имплантатов, выявляется наличие воспалительных и атрофических процессов в кости. При пластике альвеолярного отростка определяется состояние донорского участка челюсти и аутокостных трансплантатов. После операции синус-лифтинга оценивается расположение, форма и однородность тени остеопластического материала и состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (рис. 1, б).
Ортопантомография зубочелюстной системы также осуществляется перед и после проведения ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов (рис. 1, в).
б) Методика проведения исследования. Ортопантомография выполняется при строгом соблюдении рекомендаций фирмы-изготовителя данного рентгеновского оборудования. Система лазерных центраторов на ортопантомографах позволяет точно ориентировать голову пациента в разных плоскостях и сводит к минимуму неточности укладки. Для равномерного попадания передних отделов челюстей в выделяемый срез, толщина которого в этой области на всех типах ортопантомографов уменьшена, пациенты исследуются при смыкании зубов в передней окклюзии. Окклюзионная плоскость, которая на лице пациента определяется по линии, соединяющей угол рта и мочку уха, наклоняется примерно на 5° к горизонтали.
Среднесагиттальная плоскость головы должна быть ориентирована вертикально и перпендикулярно центру подбородочного упора. Пациенты исследуются с максимально выпрямленным шейным отделом позвоночника и плотно прижатым языком к нёбу. Во время исследования обязательно используются фиксаторы головы. Для соблюдения неподвижности пациент обеими руками удерживается за специальные кронштейны на штативе аппарата. Рентгеноконтрастные украшения и предметы с головы и шеи пациента, а также съемные ортопедические конструкции удаляются.
в) Закономерности и интерпретация изображения. Ортопантомограмма характеризуется сложной скиалогической картиной. Именно поэтому при анализе снимков необходимо знать об особенностях изображения, влияющих на достоверность получаемой информации, без понимания которых интерпретация теневой картины может привести к ошибкам.
На ортопантомограммах вертикальное увеличение изображения верхней челюсти более выражено, чем нижней челюсти. Это обусловлено тем, что конфигурация выделяемого среза по форме соответствует нижней челюсти, т.е. кривой Хаулея, а форма верхней челюсти приближается к полуцилиндрической.
Вертикальное увеличение размеров изображения альвеолярного отростка и дентальных имплантатов в каждом сегменте челюстей передается относительно пропорционально, что позволяет объективно оценивать взаимоотношения дентальных имплантатов с анатомическими деталями челюстей, степень атрофии альвеолярного края, величину и локализацию костной деструкции в области боковых отделов имплантатов. Однако не представляется возможным дифференцировать состояние наружной и внутренней кортикальных пластин челюстей из-за суммации их теней, определять наружновнутреннее положение дентального имплантата, состояние кортикальных пластин в проекции интенсивной тени внутрикостных имплантатов.
Увеличение изображения разных отделов зубочелюстной системы по горизонтали неодинаковое. Обычно изображение зубоальвеолярной области верхней челюсти больше увеличивается в боковых отделах, а на нижней челюсти преобладает увеличение зубоальвеолярной области во фронтальном отделе. Возникают искажения размеров анатомических деталей челюстей, дентальных имплантатов, патологических костных процессов в области зубов и внутрикостных имплантатов. Недостоверно передается величина протяженности дефектов в зубных рядах. Проекционное уменьшение расстояния между зубами и дентальными имплантатами может создать ложную картину их скученности.
В передних отделах челюстей четкость изображения снижена, так как толщина выделяемого среза на всех конструкциях ортопантомографов недостаточная для полного отображения поперечника одновременно обеих челюстей. Именно поэтому в области лунок отсутствующих резцов и клыков или замещающих эти зубы внутрикостных дентальных имплантатов из-за нечеткости изображения может создаваться ложная картина наличия патологического процесса, либо имеющаяся зона деструкции не получает убедительного отображения. При этом часто происходит значительная деформация и «размазывание» интенсивной тени имплантатов, исчезновение тени аутокостных трансплантатов при пластике альвеолярного отростка. Состояние альвеолярных отростков отчетливо визуализируется в боковых отделах челюстей, при исследовании которых толщина зонографического среза оптимальная.
Ортопантомограммы изобилуют дополнительными тенями, образованными воздушным пространством ротоглотки, костными массивами лицевого и мозгового черепа, шейным отделом позвоночника, мягкими тканями лица и органов рта. Нередко так называемые призрачные тени, возникшие от скуловых костей, носовых раковин и мягких тканей лица, симулируют картину патологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух. Тени кончика и крыльев носа, проецируясь на фоне переднего отдела верхней челюсти, могут создавать ложную картину визуального снижения плотности кости или зон деструкций. Овальные контуры расширенного носонёбного канала, отображающиеся между верхними челюстями, нередко приводят к ошибочному заключению о наличии полостного образования.
При выявлении состояния зубочелюстной системы перед проведением дентальной имплантации следует учитывать, что на ортопантомограммах объективно передается расположение нижнечелюстного канала, подбородочного отверстия, дна носа и верхнечелюстных пазух по отношению к корням зубов, периапикальным костным деструкциям и альвеолярному краю. Из-за суммационного отображения наружной и внутренней кортикальных пластин челюстей, когда возникает разная степень их атрофии или деструкции, краеобразующий контур альвеолярного гребня принадлежит более сохранившейся кортикальной пластине. При значительной атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти подбородочные отверстия и нижнечелюстной канал могут быть видны в зоне верхнего края челюсти или на его поверхности.
Измерения по ортопантомограммам возможны при наличии данных о поправочном коэффициенте искажения изображения, рассчитанном индивидуально для каждого отдела зубочелюстной системы с помощью специальных тест-объектов. В качестве тест-объектов используются металлические шарики, которые укрепляются на вершине альвеолярного гребня в зоне интереса. Для этого изготавливается восковая композиция, позволяющая удерживать тест-объект в заданном положении. Размеры тест-объектов сопоставляются с результатами измерений их изображения на ортопантомограммах. Это позволяет определить поправочный коэффициент искажения изображения челюстей по вертикали и горизонтали на уровне локализации тест-объекта.
После осуществления дентальной имплантации объективно отображается вертикальное и мезиально-дистальное положения дентальных имплантатов в альвеолярном отростке, характер структурных костных изменений в зоне боковых поверхностей имплантата.
На цифровых ортопантомограммах из-за перепада плотности почернения между объектами, имеющими значительные различия по плотности, образуются зоны затемнения. Возникающие при этом тени пониженной плотности, окаймляющие поверхности внутрикостных имплантатов, могут создавать ложную картину равномерной костной деструкции.
Поскольку верхнечелюстные пазухи отображаются одновременно в прямой и боковой проекциях, перед проведением операции синус-лифтинга имеется возможность определить состояние всего нижнего отдела пазух. Верхнечелюстные пазухи имеют неправильную прямоугольную форму, медиальной границей их является передний край внутренней стенки пазухи, а задней границей — задняя стенка пазухи. Альвеолярная бухта и ее дно получают развернутое отображение, так как конфигурация альвеолярной бухты повторяет форму зубной дуги, и поэтому рентгеновские лучи проецируются к ней почти орторадиально. Интенсивный нижний контур дна верхнечелюстной пазухи прослеживается над корнями верхних премоляров и моляров или в их проекции от переднего края внутренней стенки до задней стенки пазухи, приподнимаясь кверху.
Визуализируются изменения слизистой оболочки в переднем отделе синуса и области его дна. Утолщение слизистой оболочки в переднем отделе альвеолярной бухты отображается с вертикальным увеличением размеров, а в заднем отделе происходит преимущественно горизонтальное увеличение изображения. Из-за наслоения тени скуловых костей на просвет пазухи снижается четкость передачи патологии слизистой оболочки в зоне скуловых бухт. Идентифицировать локализацию утолщения слизистой оболочки на передней и внутренней стенках пазухи не представляется возможным из-за суммации изображения этих стенок. Задневнутренние отделы пазух отображаются не полностью, поэтому изменения в них могут не обнаруживаться. После операции синус-лифтинга тень остеопластического материала также получает развернутое отображение и прослеживается вдоль дна альвеолярной бухты. Концевые отделы имплантатов, находящихся вне пазухи, могут проекционно наслаиваться на изображение дна альвеолярных бухт.
Рисунок 2. Фрагментированная ортопантомография. Костные аутотрансплантаты, фиксированные винтами, формируют альвеолярный гребень на уровне лунок отсутствующих зубов 1.4, 1.5. Донорский участок виден в области корней зуба 4.7. На дне правой верхнечелюстной пазухи тень остеопластического материала
Рисунок 3. Фрагментированная ортопантомография. Состояние после операции синус-лифтинга справа и внутрикостной дентальной имплантации в области лунок отсутствующих зубов 1.4,1.5, 1.6
г) Фрагментированная ортопантомография. При первичном обращении пациентов к врачу — стоматологу-имплантологу выполняются полноформатные ортопантомограммы, по которым оценивается состояние всей нижней зоны челюстно-лицевой области. Повторные рентгенологические исследования в динамике должны предусматривать снижение доз облучения пациентов путем уменьшения площади воздействия на организм ионизирующего излучения. Для этого в зависимости от локализации патологической зоны и задач исследования может использоваться ортопантомография ограниченных участков зубочелюстной системы (рис. 2, 3). Закономерности отображения анатомических деталей, внутрикостных дентальных имплантатов и патологических процессов в зубочелюстной системе на фрагментированных и полноформатных ортопантомограммах идентичны.
д) Факторы, влияющие на результат исследования. На качество ортопантомографического изображения в основном влияет точность положения окклюзионной и среднесагиттальной плоскостей головы пациента, ориентация глубины прохождения выделяемого среза по отношению к челюстям, неподвижность пациента во время съемки. Эти аспекты выполнения укладки достаточно важны, так как допущенные ошибки могут существенно отразиться на достоверности рентгеновской картины.
При отклонении окклюзионной плоскости от правильного положения интенсивная тень твердого нёба наслаивается на изображение альвеолярного отростка верхней челюсти, расстояние между углами нижней челюсти увеличивается, верхнечелюстные синусы вытягиваются по горизонтали. Из-за наложения тени твердого нёба на дно верхнечелюстных синусов становятся плохо видны альвеолярные бухты. При чрезмерном увеличении наклона окклюзионной плоскости происходит деформация изображения зубных дуг, уменьшаются горизонтальные размеры челюстей и верхнечелюстных пазух, контуры зубов и дентальных имплантатов могут суммироваться, нечетко отображаются окружающие их костные ткани.
Ложная асимметрия и непропорциональность отображения сторон зубочелюстной системы, сочетающаяся со снижением четкости передачи передних отделов челюстей, появляются при горизонтальном отклонении среднесагиттальной плоскости черепа от центрального положения.
Неточности выбора глубины прохождения выделяемого среза в большей степени влияют на снижение качества изображения передних отделов челюстей.
Неиспользование фиксаторов головы и неустойчивое положение пациента во время исследования обусловливают незначительные движения головы, что приводит к возникновению вертикальных волнообразных нечетких теней и ступенчатой деформации нижнего контура нижней челюсти.
Дополнительные интенсивные нечеткие тени, появляющиеся в разных участках ортопантомограммы и мешающие изучению изображения, образуются от не снятых перед исследованием украшений — серег, цепочек, пирсинга, а также заколок для волос, очков и зубных протезов.
При невыпрямленном шейном отделе позвоночника происходит наслоение интенсивного контура позвоночника на область переднего отдела нижней челюсти. Неплотное прижатие языка к нёбу приводит к появлению овальной тени пониженной плотности, накладывающейся на изображение альвеолярного отростка верхней челюсти.
Для профилактики часто допускаемых диагностических ошибок при интерпретации ортопантомограмм не следует: анализировать ортопантомограммы, выполненные с методическими погрешностями; проводить измерения по изображению без данных о поправочном коэффициенте проекционного увеличения; определять состояние лунок отсутствующих зубов, периапикальных отделов зубов и слизистой оболочки верхнечелюстных пазух при нечеткой их визуализации; утверждать, что внутрикостный имплантат, патологическая зона или пломбировочный материал проникают в анатомические образования при визуализации их в проекции этих образований; осуществлять денситометрические измерения. Ортопантомографическое изображение предполагает суммационное отображение кортикальных пластин челюстей, что недостаточно для разносторонней оценки зоны интереса.
Из сказанного следует, что ортопантомография является первичной методикой исследования пациентов перед дентальной имплантацией и базовой методикой на этапах последующего рентгенологического исследования.
Ортопантомографическое изображение имеет закономерные особенности, влияющие на границы диагностических возможностей данной методики. Именно поэтому для объективной оценки интересуемой области дополнительно применяются другие рентгенологические методики.
