Создание верхушечного барьера может быть необходимым в случаях незавершенного развития верхушки, наружной апикальной резорбции или когда инструментальная обработка выходила за пределы корня. Для введения в качестве барьера в каналы с открытой верхушкой были показаны дентинная крошка, ГК, деминерализованный дентин, лиофилизированная кость, трехкальциевый фосфат, гидроксиапатит и коллаген.
Барьеры создаются для того, чтобы позволить провести обтурацию без выведения материалов в околокорневые ткани, однако часто являются неполными и не запечатывают канал.
Дентинные опилки, по-видимому, ограничивают материалы в пространстве корневого канала в процессе обработки/обтурации и могут способствовать развитию биологического барьера. Гистологически отмечено улучшение заживления, минимальное воспаление и отложение апикального цемента. Опасение в этом методе вызывает заражение дентина бактериями или другими не свойственными материалами, поскольку исследователи обнаружили, что инфицированный дентин отрицательно влияет на заживление.
ГК также широко испльзовался в качестве апикального барьера. Показано, что ГК вызывает верхушечный барьер при апексификации. У ВО отмечаются кальцификации, подобные дентинным пробкам. Преимуществом ГК является отсутствие бактериального заражения и то, что он может обеспечить более хорошую, хотя и не идеальную, апикальную герметичность.
Несформированные зубы с некрозом пульпы или зубы с резорбцией верхушки традиционно лечили ГК для создания верхушечного барьера (апексификации) перед пломбированием. Исследования показали, что зубы, которые лечили при помощи ГК в течение длительного периода, более подвержены трещинам. Немедленная обтурация является альтернативой апексификации. Материал верхушечного барьера должен соответствовать материалам для обтурации пространства канала и улучшать заживление путем стимуляции образования цемента и кости.
В качестве материала для создания верхушечного барьера перед обтурацией успешно используется МТА (ProRoot МТА; DENTSPLY Tulsa Dental Specialties) (рис. 1).
Рисунок 1. Минеральный триоксидный агрегат доступен в виде ProRoot МТА. Этот материал показан для апексификации, восстановления перфораций корня, резорбции корня, заполнения верхушки корня и покрытия пульпы.
После очистки и формирования систему корневых каналов высушивают и в область рентгенологической верхушки малой порцией вносят МТА и подтверждают его положение рентгенографически. Если материал чрезмерно выведен, его можно легко вымыть изотоническим раствором натрия хлорида. Если он не доходит до рентгенологической верхушки, его можно уплотнить подобранными заранее плаггерами. В верхушечной части корня материал утрамбовывают для создания барьера.
После отверждения материала можно использовать любой термопластический метод для заполнения канала гуттаперчей, не опасаясь выведения материала (рис. 2). Другие исследователи показали, что ручное уплотнение МТА обеспечило лучшую адаптацию к стенкам канала с меньшим количеством пустот по сравнению с ультразвуковым внесением. В другом исследовании выявлено, что ультразвуковое размещение 4-миллиметровой верхушечной пробки из МТА улучшило герметизацию и что введение композитной смолы в качестве обтурационного материала усилило герметичность и упрочнило корень.
Рисунок 2. Немедленная обтурация использует барьерный метод для предотвращения выведения материала при открытой верхушке. В этот случай вовлечен центральный резец верхней челюсти слева с некрозом пульпы, вызванным травмой. А. Рентгенограмма до лечения демонстрирует крупный канал с открытой верхушкой. В. Определена рабочая длина и проведена обработка канала. C. Введен минеральный триоксидный агрегат. D. Канал запломбирован гуттаперчей
МТА стерилен, биосовместим и способен стимулировать образование твердых тканей. Метод показал себя клинически успешным и может быть выполнен быстро, устраняя необходимость в нескольких посещениях для пациента и возможное повторное микробное заражение коронковой части в течение многих месяцев, необходимых для апексификации.
Клинические данные поддерживают использование этого метода. В исследовании, где на 15 детях, имеющих парные несформированные зубы с некротизированной пульпой, проводилось сравнение ГК и МТА, 2 зуба, леченные при помощи Са(ОН)2, продемонстрировали наличие патологии на повторном осмотре, в то время как зубы, пролеченные с использованием МТА, были клинически и рентгенологически успешны. Проспективное клиническое исследование выявило, что в 43 случаях создания барьера из МТА и немедленной обтурации процент успеха составил 81%.
В другом исследовании 85% из 20 зубов с незавершенным развитием верхушки были признаны восстановившимися после немедленного создания барьера. Время, требующееся для заживления, сравнимо с традиционной апексификацией Са(ОН)2, а время лечения уменьшено.
Другой возможностью лечения несформированных зубов с некрозом пульпы являются регенеративные эндодонтические методы. К преимуществам относят непрерывно увеличивающуюся толщину стенок канала, непрерывное развитие верхушки корня и закрытие апикального отверстия. Метод включает обильную ирригацию, минимальную обработку канала и использование временного вложения пасты с антибиотиками. На следующий визит путем выведения файла за верхушку вызывается кровотечение.
Когда оно доходит до 3 мм от устья канала, сгусток отграничивают резорбирующейся мембраной и покрывают МТА. После отверждения МТА можно восстановить зуб постоянной реставрацией для гарантии коронковой герметичности.
