Латеральная компакция как метод обтурации каналов зуба
На сегодняшний день существует мало данных о преобладании одного метода обтурации над другим, основанных на исследованиях оценки результатов лечения. Результаты проспективных исследований из Торонто позволяют предположить, что горячая вертикальная компакция может превосходить латеральную компакцию, однако окончательные доказательства этому отсутствуют.
Латеральная компакция является распространенным методом обтурации (рис. 1). Эту методику можно использовать в большинстве клинических ситуаций, и она обеспечивает предсказуемый контроль длины в процессе уплотнения. Недостатком является то, что при данной методике неровности канала могут остаться незаполненными, в отличие от горячей вертикальной компакции или других термопластических методов. Процедуру можно выполнять с любым подходящим силером.
Рисунок 1. Первый моляр нижней челюсти слева. А. Рентгенограмма до лечения. В. Рентгенограмма рабочей длины. C. Коронковая полость доступа, демонстрирующая обработанный медиальный щечный канал. D. Стандартизированные мастер-штифты с отметками на уровне коронки. E. Стандартные мастер-штифты припасованы на всю длину, поскольку они имеют наименьшую конусность и позволяют глубже проникать спредеру. F. Рентгенограмма с мастер-штифтами.
Рисунок 1. G. Установлен пальцевой спредер. H. В пространство, созданное спредером, введен тонко-средний дополнительный штифт. I. Пальцевой спредер вводится в канал, создавая место для дополнительных штифтов. J. Дополнительные штифты вводятся до тех пор, пока спредер не перестанет выходить за пределы коронковой трети канала. Затем штифты удаляются на уровне устья при помощи нагревания, а коронковая масса вертикально уплотняется плаггером. K. Для оценки качества обтурации можно выполнить промежуточную рентгенограмму. L. Рентгенограмма после лечения, демонстрирующая удовлетворительную длину, плотность и конусность. Гуттаперча удалена на уровне устья, а коронковая герметизация достигнута при помощи соответствующей временной реставрации.
После обработки системы корневого канала выбирается стандартный штифт, диаметр которого совпадает с диаметром канала на рабочей длине. Стандартные штифты обычно имеют меньшую конусность по сравнению с нестандартными и позволяют более глубоко вводить спредер, что приведет к окончательной герметизации более высокого качества.
Альтернативой является адаптация нестандарного штифта соответствующей конусности путем отрезания небольших фрагментов от кончика. Такой «мастер-штифт» измеряют и захватывают пинцетом таким образом, чтобы расстояние от кончика до точки захвата было равно рабочей длине. Точку отсчета на штифте можно создать путем его сжатия. Штифт помещают в канал, и, если размер выбран правильно, будет ощущаться сопротивление его извлечению или «выдергиванию». Если штифт расположен неплотно, его можно адаптировать путем отрезания небольших частей от кончика. Если мастер-штифт не доходит до рабочей длины, можно выбрать штифт меньшего размера.
Для аккуратного отрезания штифтов на определенной длине существуют специальные устройства (Tip Snip; SybronEndo). Если штифт выходит за подготовленную длину канала, следует подобрать штифт большего размера или укоротить этот до появления сопротивления извлечению на скорректированной рабочей длине.
Установка мастер-штифта подтверждается рентгенограммой. Канал промывают и высушивают бумажными штифтами. На стенки канала наносят силер, и подбирается спредер таким образом, чтобы он вводился, не доходя 1-2 мм до рабочей длины. Также подбираются дополнительные штифты соответствующего размера, близкого к размеру спредера. Корреляция между размером спредера и нестандартными штифтами различна, и в небольших изогнутых каналах, по всей видимости, нет разницы в обтурации при сравнении нестандартных штифтов со стандартными.
Пальцевые спредеры обеспечивают лучшую тактильную чувствительность и с меньшей вероятностью вызывают трещины корня по сравнению с более традиционным ручным спредером D-11T. Кроме типа спредера, прикладываемой силы и количества удаленного дентина, размер спредера может также служить фактором трещины корня, причем большие размеры вызывают большее напряжение.
Существуют спредеры из никель-титана и обладают повышенной гибкостью, уменьшенным напряжением и обеспечивают более глубокое проникновение по сравнению с инструментами из нержавеющей стали. Спредер должен быть припасован, не доходя 1-2 мм до рабочей длины, и при введении в канал в присутствии мастер-штифта он должен не доходить 2 мм до рабочей длины. Вероятно, существует корреляция между обеспечением высокого качества герметизации и глубиной проникновения спредера.
После введения спредера на максимальную глубину его удаляют, вращая вперед-назад при выведении. Дополнительный штифт помещают в пространство, созданное спредером. Процедуру повторяют до тех пор, пока спредер не входит глубже коронковой трети канала. Излишек гуттаперчи удаляют при помощи нагревания, а массу в коронковой части уплотняют соответствующим ненагретым плаггером. В процессе латеральной компакции требуется лишь небольшое давление, поскольку гуттаперча не сжата, и в связи с риском возникновения трещины корня при давлении всего в 1,5 кг (рис. 2).
Рисунок 2. Вертикальные трещины корня могут возникать вследствие избыточных сил при уплотнении. А. Повторная рентгенограмма первого моляра нижней челюсти слева. Глубокий изолированный пародонтальный дефект относится к щечной стороне медиального щечного корня. В. Откидывание лоскута выявило вертикальную трещину корня
Исследователи обнаружили, что, кроме прикладываемой силы, значимым фактором в возникновении трещины корня является удаление слишком большого количества дентина в процессе обработки.
Недостатком латеральной компакции является то, что масса, образующаяся при этом, неоднородна. Дополнительные штифты и мастер-штифты разделены и остаются таковыми. Предполагается, что пространство между всеми штифтами должно быть заполнено силером, чтобы обеспечить водонепроницаемую герметичность.
Затем избыток гуттаперчи в полости отжигают и проводят вертикальное уплотнение разогретым плаггером на уровне устья или приблизительно на 1 мм ниже устья в жевательных зубах. Горячая вертикальная компакция коронковой гуттаперчи усиливает герметичность. В передних зубах желаемый уровень с вестибулярной стороны находится на уровне цементоэмалевой границы, во избежание эстетических проблем, если произойдет окрашивание дентина. Альтернативой латеральной компакции пальцевыми спредерами является ультразвук. Например, в одном исследовании было установлено, что данный метод обеспечил адекватную обтурацию и 93% клинического успеха.
В другом исследовании ультразвуковые файлы применялись в методике горячей латеральной компакции, и было установлено, что количество гуттаперчи по массе увеличилось на 33% после двух применений ультразвука по сравнению с латеральной компакцией. К сожалению, ученые обнаружили, что среднее увеличение внутренней температуры на глубине 6 мм составило 29 °C, а наружный нагрев превысил безопасную границу в 10 °C.
