Гуттаперча на носителе как метод обтурации каналов зуба
а) Thermafil, обтураторы Profile GT, GT Series X и ProTaper Universal. Thermafil (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties) был представлен как гуттаперчевый обтурационный материал с жесткой основой (рис. 1). Изначально изготовленный с гуттаперчевым покрытием на металлическом основании, носитель разогревался над пламенем.
Метод стал популярен, поскольку центральная основа обеспечивала жесткий механизм, облегчающий введение гуттаперчи. К преимуществам относились легкость введения и пластичные свойства гуттаперчи. Недостатком являлось то, что металлическая основа затрудняла установку штифтов, а также процедуры перелечивания. Кроме того, гуттаперча часто отделялась от носителя, оставляя сам носитель в качестве обтурационного материала в верхушечной части канала.
Отчеты показали, что системы на основе носителей имели минимальное число поднутрений и пор в конечной обтурационной массе. По другим данным не отмечалось различий в степени заживления между системами на основе носителей и латеральной компакцией гуттаперчи.
Изменения в системе носителей включают разработку пластиковой основы, покрытой гуттаперчей в α-фазе (рис. 2), и нагревающего прибора, контролирующего температуру (рис. 3). Обтураторы созданы таким образом, чтобы соответствовать стандартным файлам по ISO, различным конусным никель-титановым вращательным файлам и никель-титановым файлам ProFile GT и GT Series X (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties) (см. рис. 2).
Рисунок 2. Обтуратор и инструмент GT (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties)
Рисунок 3. Печка Thermafil с установленным в ней носителем. (Печь Thermaprep2 представлена DENTSPLY Maillefer, Балэг, Швейцария)
Существуют верификаторы размеров, помогающие выбрать подходящий носитель, и они должны пассивно подходить скорректированной рабочей длине (см. рис. 1).
Как и для других методик, необходим силер. Приемлемыми являются силеры Гроссмана (Grossman) и полимерные силеры, соответствующие АН-26 и АН Plus. Тем не менее не рекомендуется применять Tubli-Seal и пасту Wach.
Настоятельно рекомендуется удалять смазанный слой, а также показано, что это улучшает герметизацию при использовании Thermafil. После высушивания канала вносится небольшое количество силера, и на носителе отмечается предустановленная длина. Это осуществляется при помощи миллиметровых отметок на рукоятке носителя. Отметки выполнены на уровне 18, 19, 20, 22, 24, 27 и 29 мм. Гуттаперчу, закрывающую обзор калибровочных колец на рукоятке, можно удалить при помощи ножа или скальпеля. Носитель дезинфицируют в 5,25% NaOCl в течение 1 мин и промывают 70% спиртом.
Затем носитель помещают в нагреватель. Когда он разогреется до нужной температуры, у врача есть около 10 с на то, чтобы извлечь его и ввести в канал (рис. 4). Это выполняется без вращения или скручивания. Данные свидетельствуют о том, что скорость введения влияет на обтурацию. Глубина пломбирования и заполнение неровностей увеличиваются с возрастанием скорости введения. Высокая скорость введения улучшает обтурацию.
Рисунок 4. Носитель Thermafil введен в дистальный канал
Расположение носителя подтверждают рентгенологически. Гуттаперче необходимо 2-4 мин, чтобы остыть, прежде чем можно отрезать коронковую часть носителя, которая может выступать над устьем на несколько миллиметров. Это можно сделать, прикладывая к носителю стабилизирующее давление и отрезая его при помощи обратноконусного, шаровидного боров или специально разработанного бора Prepi (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties). He рекомендуется использовать для этого разогретые инструменты, поскольку это может привести к смещению носителя.
Затем можно выполнить вертикальную компакцию гуттаперчи в коронковой части. При необходимости можно добавить, размягчить нагреванием и уплотнить гуттаперчу. Преимуществом этого метода является возможность продвижения гуттаперчи в латеральные и дополнительные каналы (рис. 5). Тем не менее выведение материала за верхушку является недостатком.
Рисунок 5. Верхушечная обтурация дополнительных каналов методом Thermafil. (Предоставлено DENTSPLY Tulsa Dental Specialties, Талса, Оклахома)
Если для дальнейшего восстановления зуба требуется пространство для штифта, рекомендуется использовать развертки Pro-Post (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties). Уникальный эксцентрический кончик сохраняет инструмент центрированным в канале, в то время как трение размягчает и удаляет гуттаперчу и пластиковый носитель.
Если необходимо перелечивание, носитель имеет продольную бороздку по всей длине, что обеспечивает точку доступа для файла. Для удаления гуттаперчи вокруг носителя можно использовать хлороформ и ручные файлы. Для извлечения обтурационного материала можно также использовать ротационные инструменты № 0,04 и № 0,06. Существуют 3 разных размера никельтитановых вращающихся инструментов для перелечивания, облегчающих удаление гуттаперчи и носителя.
Пластиковые носители состоят из двух нетоксичных материалов. Размеры от 20 до 40 сделаны из жидкого кристаллического пластика. Размеры от 40 до 90 — из полисульфонового полимера. Оба материала имеют схожие физические характеристики, а полисульфоновые носители способны растворяться в хлороформе.
GuttaCore (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties), последнее поколение основных носителей, содержит поперечно-сшитую гуттаперчу в качестве носителя термопластифицированной гуттаперчи. Это облегчает перелечивание, так как врач просто может просверлить носитель для создания доступа к пространству канала. Последнее исследование in vitro, где сравнивалось время, необходимое для удаления Gutta- Core, Thermafil Plus и термопластифицированной гуттаперчи из умеренно изогнутых каналов при помощи файлов ProTaper для перелечивания, показало, что по сравнению с другими методиками GuttaCore удалялся значительно быстрее.
б) SuccessFil. SuccessFil (Coltene/Whaledent) — это система носителя, связанная с Ultrafil 3D (рис. 6). Тем не менее гуттаперча, используемая в этой технике, выпускается в шприце. Носители (титановые или из рентгеноконтрастного пластика) вводятся в шприц на отмеренную длину канала. Гуттаперча отпечатывается на носителе, при этом количество и форма зависят от скорости выведения из шприца. Силер слегка покрывает стенки канала, а носитель с гуттаперчей помещают в канал на установленную длину.
Рисунок 6. Дополнительная система носителей SuccessFil (Coltene/Whaledent)
В зависимости от морфологии канала гуттаперчу можно уплотнить вокруг носителя при помощи разных плаггеров. Затем носитель отрезают бором чуть выше уровня устьев.
в) SimpliFill. SimpliFill (SybronEndo) представляет собой гуттаперчу или Resilon, созданные для использования после обработки канала инструментами LightSpeed (рис. 7). У носителя есть апикальная пробка из 5 мм гуттаперчи. Метод включает припасовку носителя, совпадающего с ротационным верхушечным мастер-файлом, на глубину от 1 до 3 мм от созданной длины (рис. 8). Апикальную пробку из гуттаперчи можно модифицировать путем отрезания фрагментов по 1 мм от кончика для достижения оптимальной припасовки, если пробка слишком мала.
Рисунок 8. SimpliFill припасован на 1-3 мм до рабочей длины
После припасовки штифта его выводят, а на стенки канала наносят силер. Рекомендуется использовать АН Plus. Носитель SimpliFill медленно вводят на установленную длину. Когда пробка устанавливается на верную рабочую длину, рукоятку быстро удаляют минимум 4 полными оборотами против часовой стрелки, чтобы отделить хвостовик от апикальной гуттаперчи. Затем коронковую часть заполняют гуттаперчей методом латеральной компакции или горячим термопластическим методом. При латеральной компакции рекомендуется, чтобы первый штифт был того же размера, что и носитель SimpliFill. Такой составной метод является эффективным, и возможность подтекания при нем такая же, как и при других общеиспользуемых методах.
г) Термомеханическая компакция. МакСпадден (McSpadden) представил инструмент, компактор МакСпаддена, имещий такие же желобки, как у файла Хэдстрема, только наоборот. При активации в низкоскоростном наконечнике инструмент создает трение, размягчает гуттаперчу и продвигает ее к верхушке. Также были разработаны и предложены вращающиеся уплотнители подобного строения. Для улучшения гибкости существуют и никель-титановые инструменты.
Метод требует припасовки мастер-штифта короче рабочей длины и внесения силера. В зависимости от размера канала выбирают уплотнитель и вводят его вдоль гуттаперчевого штифта, не доходя на 3-4 мм до подготовленной длины. Активируется наконечник, а трение вращающегося бора размягчает гуттаперчу. Податливая масса уплотняется апикально и латерально в процессе выведения устройства из канала.
К преимуществам относят простоту оснащения, способность заполнять неровности канала и время. К недостаткам относят возможное выведение материала, перелом инструмента, образование выемок на стенках канала, невозможность использовать метод в искривленных каналах и возможность избыточного нагревания. Разновидностями являются уплотнители Microsea (SybronEndo) и Gutta Condenser (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties)
д) Методы с применением растворителей. Гуттаперчу можно сделать пластичной при помощи растворителей, например, хлороформа, эвкалиптола или ксилола. К недостаткам относят усадку, возникающую при испарении, поры, неспособность достичь предсказуемого контроля длины обтурационного материала и раздражение околокорневых тканей. Метод Каллахана (Callahan) и Джонстона (Johnston) включал растворение гуттаперчи в хлороформе и введение смеси в канал при помощи шприца. Затем гуттаперчевый штифт размягчали, погружая в эту смесь, и вводили в канал, и масса твердела по мере испарения растворителя.
К сожалению, в процессе испарения происходила усадка. От методов обтурации с использованием растворителей отказались в пользу материалов и методов с минимальной усадкой.
е) Пасты. Пасты отвечают некоторым критериям, обозначенным Гроссманом (Grossman), и могут адаптироваться к сложной внутренней анатомии канала. Тем не менее свойство текучести может привести к выведению или неполной обтурации. Невозможность контролировать материал является явным недостатком, и при выведении материала его можно исправить только путем хирургического вмешательства. Кроме того, иногда пасты используют как альтернативу полноценной очистке и формированию, а добавление параформальдегида приводит к высокой токсичности.
