Во всех случаях при планировании немедленной имплантации нужно учитывать некоторые общие клинические факторы.

- Щадящее удаление зуба. Подробное обсуждение методов щадящего удаления зубов проводится в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

- Эстетически ориентированное позиционирование имплантата с учетом конфигурации лунки. При немедленной имплантации нужно установить имплантат в требуемом положении относительно планируемой реставрации, но принимая во внимание анатомические особенности области удаленного зуба.

В частности, в области верхней челюсти не следует позиционировать имплантат точно по оси замещаемого зуба, поскольку обычно это ведет к образованию дефекта тонкой вестибулярной кортикальной пластинки. Напротив, слишком небная установка имплантата обеспечивает высокую первичную стабильность, однако в таких случаях после протезирования нередко развивается рецессия десны, что ведет к неблагоприятному эстетическому результату.

Таким образом, при замещении передних зубов верхней челюсти оптимален средний вестибулярно-небный наклон, чтобы одновременно в достаточной степени задействовать небную стенку лунки и создать условия для высокого эстетического результата (рис. 1a-1d). Кроме того, в такой ситуации можно сделать доступ к винтовому каналу с небной стороны коронки. Для формирования костного ложа рекомендуется сначала просверлить пилотное отверстие копьевидной фрезой, которая в отличие от шаровидных боров не соскальзывает, после чего продолжить препарирование ложа стандартными фрезами (рис. 1е-1g).

а) Достижение адекватной первичной стабильности. Как известно, для остеоинтеграции имплантата его необходимо установить с достаточной первичной стабильностью. Не следует устанавливать имплантат, диаметр которого практически соответствует просвету лунки, поскольку неизбежная резорбция альвеолярной кости после экстракции приведет к снижению его стабильности.

В таких случаях вероятность остеоинтеграции значительно снижается (рис. 2а). Для достижения лучшего результата рекомендуется создать костную опору, введя апикальную треть имплантата в нативную кость на глубину не менее 3 мм и несколько более небно относительно корня удаленного зуба (рис. 2b-2d).

б) Вестибулярно-небное положение имплантата. При анализе вестибулярно-небного положения имплантата нужно учитывать резорбцию вестибулярной кортикальной пластинки по мере ремоделирования альвеолярной кости. В частности, ряд клинических и экспериментальных исследований показал следующее:

- средняя толщина вестибулярной кортикальной пластинки после экстракции зуба в большинстве случаев не превышает 1 мм;

- резорбция вестибулярной кортикальной пластинки практически неизбежна, поскольку она сращена с альвеолярной костью (стенкой лунки) и после удаления зуба лишается кровоснабжения со стороны периодонтальной связки.

С учетом этих факторов рекомендуется устанавливать имплантат на некотором удалении от вестибулярной стенки лунки (рис. 3).

в) Апикально-корональное положение имплантата. Резорбцию вестибулярной кортикальной пластинки нужно принимать во внимание и при выборе апикально-коронального положения ортопедической платформы имплантата. Считается, что положение этой платформы на 1 мм апикальнее костного края позволяет компенсировать его неизбежную резорбцию (см. рис. 3). Тем не менее это правило справедливо только при исходно интактной кортикальной пластинке.

Немедленную имплантацию часто выполняют без отслаивания лоскута, а уровень кости и целостность стенок лунки определяют с помощью зонда. Им же определяют оптимальный уровень платформы имплантата (рис. 4). Кроме того, в зависимости от состояния стенок лунки хирург может отказаться от немедленной имплантации и выполнить первичную костную пластику, направленную на сохранение параметров гребня.

г) Заполнение пространства остеокондуктивным материалом. При правильной установке имплантата в лунку с вестибулярной стороны остается пространство, которое целесообразно заполнить костным материалом (рис. 5-8). Такой прием позволяет компенсировать практически неизбежную резорбцию края вестибулярной кортикальной пластинки и сохранить достаточную толщину альвеолярного гребня в зоне имплантации. В настоящее время с этой целью чаще всего применяют депротеинизированный ксеногенный костный минерал (ККМ).

Нужно отметить, что в прошлом пространство вокруг имплантата заполняли для достижения его остеоинтеграции, однако последние исследования показывают, что основная цель этой методики заключается в компенсации резорбции вестибулярной кортикальной пластинки. С этой точки зрения данная манипуляция напоминает первичную костную пластику лунки. По возможности костным материалом нужно заполнить все доступное пространство вокруг имплантата.

д) Заполнение пространства перед установкой имплантата. В ряде случаев заполнить пространство вокруг имплантата после его установки очень трудно, например из-за конфигурации дефекта и резьбы имплантата (рис. 9), поэтому иногда костный материал следует вводить в лунку еще до имплантации. Такой подход клинически удобен. При этом сначала в лунку помещают костный материал, а затем вводят аналог имплантата, чтобы избежать случайного проталкивания материала апикально. Описанная методика облегчает заполнение пространства вокруг имплантата (рис. 10 и 11).

е) Выбор диаметра и длины имплантата. Перед каждой имплантацией хирургу нужно достаточно точно знать размер имплантата, который планируется установить в конкретной клинической ситуации. Очевидно, что под рукой у врача всегда должен быть комплект имплантатов разной длины и диаметра. Раньше при планировании имплантации на рентгенограмму области планируемого вмешательства (1:1) накладывали трафарет с изображением нескольких вариантов имплантатов и подбирали оптимальный.

В настоящее время, в эру бурного развития цифровых технологий, у клиницистов есть более точные методы выбора оптимального имплантата (рис. 12). Современное программное обеспечение и виртуальные библиотеки имплантатов значительно облегчают диагностику и планирование имплантологического лечения. Кроме того, при необходимости назначают дополнительные исследования, например конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ), и проводят виртуальное моделирование клинической ситуации, в том числе с имитацией установки имплантатов (рис. 13). Тем не менее такие методы следует применять обоснованно, чтобы избежать избыточной лучевой нагрузки на пациента.

- Также рекомендуем "Принципы немедленного протезирования после немедленной имплантации"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.2.2023