Показания, противопоказания, плюсы и минусы применения костных материалов после удаления зубов
а) Показания. Необходимость в использовании костных материалов после экстракции зубов возникает достаточно часто, особенно при планировании имплантации в отсроченном периоде, когда немедленная имплантация по каким-либо причинам не проводится.
• Поврежденные стенки лунки. Нередко вестибулярная стенка и, соответственно, кортикальная пластинка бывают повреждены еще до удаления зуба (например, в результате инфекции) или травмируются в ходе экстракции. В таких случаях предпочтительно ввести в лунку костный материал и отсрочить имплантацию (рис. 1).
Рисунок 1. (a—d) Удаление центрального резца верхней челюсти по эндодонтическим показаниям. Вестибулярная кортикальная пластинка практически отсутствует, что предполагалось еще на этапе диагностики (зондирования). В данной клинической ситуации немедленная имплантация противопоказана, целесообразно сохранение параметров гребня. (е, f) Сначала с вестибулярной стороны адаптировали коллагеновую мембрану (Bio-Gide), после чего в лунку ввели остеокондуктивный биоматериал (Bio-Oss Collagen, Geistlich).
Рисунок 1. (g, h) Лунку заполнили коллагеновым матриксом (Mucograft Seal, Geistlich), который фиксировали простыми узловыми швами к прилегающему десневому краю. (i, j) Через 6 месяцев после экстракции зуба КЛКТ подтвердила сохранение объема альвеолярного гребня и удовлетворительную интеграцию костного материала.
• Неблагоприятная форма лунки. При наличии очень крупных корней или околокорневой резорбции костной ткани лунка слишком велика для немедленной имплантации, а возможность достижения адекватной первичной стабильности имплантата маловероятна (рис. 2).
Рисунок 2. (а-с) В представленном клиническом случае не показана установка имплантатов сразу или вскоре после удаления зубов из-за невозможности достижения достаточной первичной стабильности имплантатов. В таких ситуациях сохранение параметров гребня позволяет создать лучшие условия для имплантации в отсроченном периоде, если сравнивать со спонтанным заживлением лунок.
• Близость важных анатомических структур к лунке. При близком расположении к лунке таких анатомических образований как нижнечелюстной канал или верхнечелюстная пазуха немедленная имплантация противопоказана из-за высокого риска их повреждения в попытке достичь первичной стабильности имплантата (рис. 3 и 4). В таких случаях лучше сначала заполнить лунку остеокондуктивным материалом для имплантации в отсроченном периоде.
Рисунок 3. (а—с) Немедленная имплантация противопоказана из-за близости дна лунки к верхнечелюстной пазухе, а также дефекта вестибулярной кортикальной пластинки. (d—f) В данной ситуации целесообразно сохранение параметров гребня.
Рисунок 4. (а, b) Планируются удаление правых премоляров нижней челюсти и замещение их протезом с опорой на имплантаты. Немедленная имплантация противопоказана из-за близкого расположения верхушки корня к подбородочному отверстию. (c-f) Для удаления зубов использовали специальные пьезохирургические насадки, после чего лунки заполнили костным материалом и перекрыли коллагеновой мембраной. (g) Через 6 месяцев КЛКТ подтвердила сохранение объема гребня и возможность установки имплантатов в требуемом положении.
• Неблагоприятное состояние мягких тканей в области лунки. Немедленная имплантация противопоказана при наличии исходных дефектов мягких тканей, требующих коррекции (рис. 5 и 6). В таких ситуациях также предпочтительно заблаговременное выполнение реконструктивных и пластических операций, чтобы улучшить условия для последующей имплантации.
Рисунок 5. (а, b) Требуется удаление левого центрального резца, который служит опорой протеза. В области этого зуба отмечается рецессия мягких тканей, а также хроническая инфекция, которая привела к резорбции вестибулярной кортикальной пластинки. Немедленная имплантация противопоказана из-за выраженного дефекта костной и мягких тканей, что привело к асимметрии центральных резцов. (с) Для сохранения параметров гребня использовали остеокондуктивный костный материал и коллагеновую мембрану. Лунку запечатали небным соединительнотканным трансплантатом, чтобы увеличить зону ПКД. (d) Через 6 месяцев после экстракции зубов состояние гребня оптимально для установки имплантата.
Клинический пример 1. Междисциплинарный подход к сохранению параметров гребня при удалении анкилозированных центральных резцов верхней челюсти
Рисунок 6. (a-d) Планируется удаление центральных резцов верхней челюсти. Отмечается асимметрия десневого края в результате анкилоза корней центральных резцов. Результирующий дефект после удаления этих зубов не позволяет провести немедленную имплантацию. (e-h) Показано предварительное ортодонтическое лечение для нормализации положения зубов, улучшения позиции верхних боковых резцов и интрузии нижних резцов. После удаления верхних центральных резцов в образовавшийся дефект ввели костный ксеногенный материал (Bio-Oss Collagen) и запечатали лунки коллагеновой губкой.
Рисунок 6. (i, j) После нормализации положения зубов и краевой десны запланировали установку имплантатов. (к, l) КЛКТ с рентгеноконтрастным шаблоном позволила определить оптимальное положение имплантатов и изготовить хирургический шаблон. (т-р) После отслаивания лоскута сформировали костные ложа под контролем хирургического шаблона. Для улучшения контуров гребня одновременно с имплантацией провели НКР (Bio-Oss и Bio-Gide).
Рисунок 6. (q—t) Второй хирургический этап имплантации выполнили под контролем того же хирургического шаблона, что позволило ограничиться небольшими разрезами в проекции имплантатов. Вместо формирователей десны установили временный протез с винтовой фиксацией непосредственно к имплантатам. (и-х) После стабилизации контура десны изготовили две оксидциркониевые коронки с винтовой фиксацией к имплантатам
Рисунок 6. (y-bb) Через 4 года после протезирования отмечается удовлетворительное состояние тканей в области имплантатов. Сохраняется удовлетворительный эстетический результат. (сс, dd) Сравнение клинической картины до лечения и после него. Отмечается значительное улучшение эстетических и функциональных параметров зубных рядов.
• Моделирование области промежуточной единицы. Необходимость сохранения параметров гребня возникает не только при планировании имплантации, но и при оптимальном моделировании тканей в области промежуточной единицы несъемного протеза с опорой на зубы или имплантаты (рис. 7). Это позволяет придать протезу более естественный внешний вид.
Рисунок 7. (а, b) Показано удаление правого клыка верхней челюсти из-за несостоятельности искусственной коронки (вторичный кариес). Ранее в области соседних премоляров были установлены имплантаты, поэтому запланировали изменить конструкцию протеза и включить в него мезиальную консольную коронку. (c-f) Для профилактики образования дефекта использовали методику сохранения параметров гребня с помощью остеокондуктивного материала (Bio-Oss Collagen) и коллагеновой мембраны (Bio-Gide). (g, h) Временный протез с овоидной консольной коронкой.
Рисунок 7. (i-l) Через 4 месяца после экстракции зуба отмечается стабильное состояние тканей; изготовили окончательный протез с овоидной консольной коронкой.
• Необходимость отсроченной имплантации. Нередко при показаниях к удалению зуба возможности установить имплантат сразу после экстракции или в короткие сроки после нее нет. В сложных клинических случаях часто требуется подготовительное лечение (пародонтологическое или ортодонтическое), когда имплантация откладывается на продолжительное время. Иногда такая отсрочка связана с личными обстоятельствами пациента (переезд, длительные командировки). Таким образом, сохранение параметров гребня улучшает условия для имплантации в отдаленном периоде.
б) Преимущества. Методики сохранения параметров гребня имеют следующие преимущества.
• Более широкие показания. В отличие от немедленной имплантации, которая может быть выполнена только при наличии оптимальных условий, методики сохранения параметров гребня могут применяться в самых разных клинических ситуациях.
• Относительная простота выполнения. По сравнению с немедленной и отсроченной имплантацией, требующих большого клинического опыта, методики сохранения параметров гребня сравнительно просты и в меньшей степени зависят от мануальных навыков хирурга.
• Возможность коррекции. Поскольку имплантат отсутствует, до его установки можно осуществлять самые разные варианты реконструктивных и пластических вмешательств для создания оптимальных анатомических условий. При этом риск эстетических осложнений снижается.
• Относительная простота лечения в целом. При удалении зубов без сохранения параметров гребня неконтролируемая резорбция стенок лунки ведет к формированию дефектов, для устранения которых требуются сложные хирургические вмешательства. Иными словами, сохранение параметров гребня позволяет предотвратить формирование таких дефектов.
в) Недостатки. Основной недостаток сохранения параметров гребня после удаления зубов заключается в увеличении продолжительности лечения, но он компенсируется множеством преимуществ этого подхода.
