Неизменяемые (немодифицируемые) факторы риска развития пародонтита
а) Возраст. Взаимосвязь между возрастом и пародонтитом достаточно сложна. Хотя распространенность и тяжесть пародонтита возрастают с возрастом (Burt, 1994; Albandar et al., 1999; Dye et al., 2007), понятие пародонтита как неизбежного следствия старения ставили под сомнение на протяжении многих лет (Papapanou et al., 1991; Papapanou, Lindhe, 1992). Предполагаемый «возрастной эффект» в значительной степени представляет собой кумулятивный эффект длительного воздействия истинных факторов риска. Примечательно, что связь между возрастом и пародонтитом оказывается различной для глубины кармана и количества клинической утраты прикрепления.
В то время как с возрастом происходит выраженное увеличение утраты прикрепления тканей, влияние на глубину кармана оказывается минимальным (Albandar, 2002а, б). Интерес вызывает обнаруженный факт, что влияние возраста на утрату прикрепления может быть ослаблено после коррекции других факторов (ковариантов), таких как уровень гигиены полости рта или доступ к услугам стоматолога (Albandar, 2002а). Кроме того, эпидемиологические исследования часто не скорректированы для важных ковариантов, таких как наличие системных заболеваний, сопутствующих заболеваний, связанных с пищевыми нарушениями у пожилых людей, потребление нескольких препаратов — все они могут частично обусловить увеличение распространенности и тяжести пародонтита у пожилых людей.
С другой стороны, связанные с возрастом молекулярные изменения в фагоцитах, необходимых для защитных и деструктивных иммунных реакций, влияют на их способность выполнять эффективные антимикробные функции и приводят к нарушению регуляции воспалительного ответа (Hajishengallis, 2010). Поскольку пародонтит — микробиологически индуцированный воспалительный процесс, эти изменения врожденного звена иммунитета, вероятно, способствуют более выраженной патологии пародонта у пожилых. Возрастная, а не возрастно-зависимая повышенная восприимчивость к пародонтиту у пожилых людей более биологически правдоподобна.
б) Пол. Различие между мужчинами и женщинами в восприимчивости к заболеваниям пародонта не установлено, хотя в нескольких исследованиях, проведенных в различных популяциях, было показано, что у мужчин выявляют худшее состояние пародонта, чем у женщин (Brown et al., 1989; Albandar, 2002a; Susin et al., 2004a; Dye et al., 2007). Эта разница, как традиционно считают, документально отражает лучшую гигиену полости рта (Hugoson et al., 1998b; Christensen et al., 2003) и/или большее использование женщинами стоматологических медицинских услуг (Yu et al., 2001; Dunlop et al., 2002; Roberts-Thomson, Stewart, 2003).
С другой стороны, есть данные о половом диморфизме в элементах как врожденного, так и приобретенного иммунитета, что может привести к повышению противовоспалительных реакций у мужчин (Shiau, Reynolds, 2010), которые в соответствии с эпидемиологическими исследованиями стоят в одном ряду с гендерно-ассоциированными диспропорциями в распространенности, степени и тяжести пародонтита.
в) Раса/этническая принадлежность. Выявлены различия в распространенности пародонтита в разных странах и на разных континентах (Baelum et al., 1996; Albandar, 2002a; Dye, 2012), ио не зарегистрировано однотипных моделей расовых/этнических групп с учетом таких ковариантов, как возраст и гигиена полости рта (Burt, Eklund, 1999). Национальные обследования в США неизменно показывают расовые/этнические различия в распространенности пародонтита. Вслед за афроамериканцами высокая распространенность отмечена у мексиканских американцев и нелатиноамериканских европеоидов. Эти результаты фиксируются достаточно последовательно, независимо от выявления заболевания (Albandar et al., 1999; Arbes et al., 2001; Borrel et al., 2002; Hyman, Reid, 2003; Dye et al., 2007; Borrell, Crawford, 2008).
Тем не менее, раса/этническая принадлежность, как правило, служит социальной конструкцией, которая предопределяет множество альтернатив, связанных с доступом, статусом и ресурсами (Williams, 1997, 1999). В результате раса/этническая принадлежность и социально-экономический статус сильно взаимосвязаны, поэтому наблюдаемый расовый/ этнический эффект может быть частично обусловлен недостоверным социально-экономическим статусом в связи с неодинаковыми значениями его показателей у расовых/этнических групп (Williams 1996; Kaufman et al., 1997; Krieger et al., 1997; Lynch, Kaplan, 2000). В подтверждение данного положения можно привести исследование, которое показало, что у афроамериканцев выгода от образования и дохода, с точки зрения состояния здоровья пародонта, меньше, чем у мексиканских американцев и европеоидов (Borrell et al. 2004). Эти данные подтверждают, что социально-экономические показатели расовых/этнических групп несоизмеримы, но, вероятно, отражают значительные последствия исторически неравных возможностей среди определенных расовых групп (Borrell, Crawford, 2012).
г) Полиморфизмы 3 генов. Доказательство того, что генетическая предрасположенность — важный фактор, определяющий фенотип пародонтита, впервые было зарегистрировано у классических близнецов (Michalowicz et al., 1991) и в семейных исследованиях (Boughman et al., 1992; Marazita et al., 1994). Была широко изучена ассоциация одиночных нуклеотидных полиморфизмов (SNP от англ. — Single Nucleotide Polymorphisms), то есть определенные различия в определенных местах генома, которые происходят, по меньшей мере, у 1% населения, с различными формами пародонтита (Kinane, Hart, 2003; Laine et al., 2012).
После доклада Kornman и соавт. (1997) о связи между композитным генотипом на основе специфических полиморфизмов в кластере гена IL-1 и тяжелой степенью пародонтита у некурящих, происходит экспоненциальный рост публикаций, исследующих множество полиморфизмов генов как маркеров степени тяжести пародонтита. Они включают дополнительные исследования частичного композитного полиморфизма гена IL-1 в исследованиях типа случай-контроль и поперечных исследованиях (например, Diehl et al., 1999; Armitage et al., 2000; Papapanou et al., 2001; Meisel et al., 2004; Li et al., 2004), в продольных исследованиях (Ehmke et al., 1999; De Sanctis, Zucchelli, 2000; Lang et al., 2000; Cullinan et al., 2001; Christgau et al., 2003; Jepsen et al., 2003), так же как и в исследованиях полиморфизмов локусов генов IL1A (Fiebig et al., 2008; Struch et al., 2008), IL1B (Lopez et al., 2005; Ferreira et al., 2008) и антагониста рецептора IL-1 (Tai et al., 2002; Berdeli et al., 2006; Fiebig et al., 2008), которые были изучены независимо друг от друга.
В аналогичных работах исследовали полиморфизмы в дополнительных воспалительных генах, в том числе гена фактора некроза опухоли (TNF — от англ. Tumor Necrosis Factor; Endo et al., 2001; Shapira et al., 2001; Craandijk et al., 2002; Fassmann et al., 2003; Shimada et al., 2004), гена IL-6 (Anusaksathien et al., 2003; Holla et al., 2004; Nibali et al., 2009), гена IL-4 (Kang et al., 2003; Holla et al., 2008; Kobayashi et al., 2009) и гена IL-10 (Brett et al., 2005; Kobayashi et al., 2009). Накоплен значительный объем данных по полиморфизмам в генах, кодирующих различные рецепторы, в том числе лейкоцитарные рецепторы для постоянной части (Fc) иммуноглобулина G (IgG) (Kobayashi et al., 1997; Sugita et al., 1999; Kobayashi et al., 2000a, б, 2001; Meisel et al., 2001; Loos et al., 2003; Yamamoto et al., 2004; Wolf et al., 2006; Nibali et al., 2006), рецепторы распознавания образов, таких как CD14 (Holla et al., 2002; James et al., 2007; Tervonen et al., 2007) и Toll-подобные рецепторы (TLR — от англ. Toll-Like Receptor) 2 и 4 (Folwaczny et al., 2004; Brett et al., 2005; Fukusaki et al., 2007; Noack et al., 2008), и рецептор витамина D (Park et al., 2006; Nibali et al., 2008; Wang et al., 2009).
В недавнем систематическом обзоре (Laine et al., 2012) были освещены дополнительные полиморфизмы, изучаемые в отдельных исследованиях или когортах, также приведены метаанализы 53 исследований, включающие в совокупности 4178 случаев и 4590 контролей (Nikolopoulos et al., 2008).
P.S. CD — кластер дифференциации (Cluster Designation) — искусственно созданная номенклатура с присвоением номера различных антигенов, которые вырабатываются на поверхности лимфоцитов в крови (синонимы термина — CD, CD-антиген или CD-маркер).
Как правило, большинство из этих поперечных исследований свидетельствует о положительных ассоциациях между исследуемым полиморфизмом и степенью или тяжестью пародонтита. Результаты, однако, неоднозначны, поскольку прочность описываемых ассоциаций не распределяется равномерно в популяции, частота этих полиморфизмов, как представляется, в значительной степени различается внутри этнических групп. Как правило, ограничен размер выборки субъектов, значительно различаются определения переменного результата (пародонтита), часто не проводятся адекватные корректировки для других важных ковариантов и факторов риска.
Важно отметить, что воздействие этих полиморфизмов на развитие пародонтита в раннем возрасте отличается от варианта, присущего взрослым. К примеру, в случае полиморфизмов IL-1 редкий аллель (аллель 2) был связан с тяжелой формой заболевания у взрослых, тогда как аллель 1 был более распространен у пациентов с ранним началом пародонтита (ЕОР — от англ. Early-Onset Periodontitis; Diehl et al., 1999; ParkhiU et al., 2000).
Результаты относительно небольшого числа продольных исследований, в которых изучали специфические полиморфизмы генов при облучении, также противоречивы. Ehmke и соавт. (1999) сообщили об отсутствии влияния полиморфизма гена IL-1 на прогноз заболевания после нехирургического лечения пародонтита. Jepsen и соавт. (2003) не представили доказательств того, что риск, связанный с геном IL-1), ассоциирован с более высоким объемом жидкости десневой борозды (GCF — от англ. Gingival Crevicular Fluid) и долей кровотечений при зондировании (ВоР) карманов в процессе разработки экспериментального гингивита (Loe et al., 1965).
Напротив, Lang и соавт. (2000) пришли к выводу, что IL-/-позитивные люди имеют генетически предопределенный гипервоспалительный ответ, который клинически проявляется увеличением распространенности и заболеваемости пародонтитом и кровоточивостью при зондировании во время поддерживающего лечения. В трех практических исследованиях изучили влияние этого конкретного полиморфизма в восстановительной терапии: De Sanctis и Zucchelli (2000) сообщили, что у IL-/-позитивного генотипа отмечен слабый результат долгосрочной восстановительной терапии внутрикостных дефектов. В противоположность этому, Christgau и соавт. (2003), Weiss и соавт. (2004) не удалось документировать такую ассоциацию в подобных исследованиях. И, наконец, на основании 5-летнего проспективного исследования 295 пациентов Cullinan и соавт. (2001) сообщили о взаимосвязи между позитивным генотипом, возрастом, курением и колонизацией Porphyromonas gingivalis, заключив, что позитивный генотип — содействующий, но не необходимый фактор для прогрессирования заболевания пародонта.
Систематический обзор продольных исследований, в которых изучали композитный IL-1-генотип как предиктор прогрессирования пародонтита или результатов лечения пародонта, не установил статистически значимую связь (Huynh-Ba et al., 2007).
Итак, достаточные эпидемиологические доказательства, убедительно свидетельствующие о риске развития пародонтита вследствие любого из вышеуказанных полиморфизмов, не получены. Исследования, использующие большие когорты, строгие критерии классификации пародонтита, а также усовершенствованные аналитические методы повысят наше понимание роли генетических факторов в патобиологии пародонтита.
