Специфическая микрофлора как фактор риска развития пародонтита
Микробиологическую этиологию экспериментального гингивита (Loe et al., 1965; Theilade et al., 1966) и пародонтита (Lindhe et al., 1973) изучали в течение нескольких десятилетий. Тем не менее, эпидемиологические исследования, в которых систематически анализировали роль специфической микрофлоры как предполагаемого фактора риска пародонтита, были проведены лишь сравнительно недавно. В классической работе Haffajee и Socransky (1994), адаптировав постулаты Коха для использования в идентификации патогенов пародонта, предложили следующие критерии.
1. Ассоциация, то есть повышение ОШ болезни.
2. Элиминация, то есть перевод пораженного пародонта в здоровое состояние, когда бактерии устранены (подавлены до уровня, невозможного для обнаружения).
3. Развитие ответа хозяина, как правило, проявляется в виде наличия и повышения титра антител к возбудителю в сыворотке крови.
4. Наличие факторов вирулентности, которые могут придать способность микроорганизмам повреждать ткани.
5. Результаты исследований на животных, которые подтверждают наблюдения в организме человека и демонстрируют развитие патологии пародонта после заражения микроорганизмами.
Исходя из этих критериев, в докладе консенсуса Всемирного симпозиума 1996 г. по клинической пародонтологии сообщали о трех видах — Actinobacillus actinomycetemcomitans, Р. gingivalis и Bacteroides forsythus — как причинных факторов пародонтита [с тех пор два из этих трех причинных видов были переименованы: A. actinomycetemcomitans в Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Norskov-Lauritsen, Kilian, 2006) и В. forsythus в Tannerella forsythia (Sakamoto et al., 2002; Maiden et al., 2003)].
Тем не менее, если учесть, что в настоящее время распознают только около 50% бактерий полости рта (Paster et al., 2001), становится ясно, что эти три вида нельзя считать единственными причинными болезнетворными микроорганизмами. Скорее, это касается тех видов, о которых накоплены достаточные данные.
За последнее десятилетие появились интересные данные по распространенности этих причинных бактерий в различных популяциях, в том числе как у людей со здоровым, так и пораженным пародонтом. В исследованиях, проведенных у детей (Yang et al., 2002; Tanner et al., 2002) был сделан анализ налета с десневой борозды, поверхности зуба и спинки языка, который показал, что у значительной доли детей присутствовали Р. gingivalis, Т. forsythia и A. actinomycetemcomitans, несмотря на отсутствие явных признаков воспаления десен. Сравнительно высокое носительство было зафиксировано в исследованиях выборки младенцев, детей, подростков и взрослых со здоровым пародонтом (Kononen, 1993; McClellan et al., 1996; Kamma et al., 2000; Lamell et al., 2000).
Таким образом, использование современных молекулярных методов для идентификации бактерий показало, что выдвинутые ранее при культуральных исследованиях гипотезы о том, что бактерии редко заселяют пародонтально здоровую полость рта и ведут себя как экзогенные патогенные микроорганизмы, не соответствуют действительности. Тем не менее, было показано, что как распространенность, так и уровень колонизации этих патогенов значительно различаются в различных расовых или этнических популяциях (Ali et al., 1994; Sanz et al., 2000; Lopez et al., 2004; Haffajee et al., 2004; Rylev, Kilian, 2008).
В нескольких эпидемиологических исследованиях изучали распространенность установленных патогенов пародонта и их отношение к клиническому состоянию пародонта в выборках населения как из развитых, так и развивающихся стран. Griffen и соавт. (1998) исследовали нерепрезентативную выборку из университетской клиники и сообщили, что у 79% больных и 25% здоровых испытуемых выявлена Р. gingivalis. Интересно отметить, что распространенность Р. gingivalis в пародонтально здоровой группе варьировала в зависимости от расовой/этнической принадлежности: 22% европеоидов, 53% афроамериканцев и 60% азиатских американцев. В Швеции в исследовании типа случай-контроль больных пародонтитом и пациентов, подобранных по возрасту и полу, с отсутствием или только минимальной утратой прикрепления, Papapanou и соавт. (2000) сообщили о высокой распространенности Р. gingivalis, A. actinomycetemcomitans, Т. forsythia и Treponema denticola у больных пародонтитом (95, 83, 97 и 93% соответственно) Однако такие же высокие показатели распространенности зарегистрированы в контрольной группе (82, 90, 82 и 94% соответственно).
Тем не менее, в количественном анализе бактериальной обсемененности были существенные различия в колонизации высокого уровня (среднее количество >105 бактериальных клеток на бляшку образца) у больных и в контрольной группе для трех из четырех бактерий: 19% против 3% для Р. gingivalis, 54% против 12% для Т. forsythia и 46% против 19% для Т. denticola. В отличие от этого соответствующие доли A. actinomycetemcomitans были сходными (1% у больных и в контрольной группе). По существу различные данные о распространенности были отмечены в обследовании рабочих и служащих университета в Австралии (Hamlet et al., 2001). Эти авторы обнаружили A. actinomycetemcomitans у 23% и Р. gingivalis у 15% обследованных.
В ряде исследований изучали эпидемиологию патогенов пародонта в азиатских популяциях. Timmerman и соавт. (1998) обследовали выборку подростков в сельских районах Индонезии и также обнаружили Р. gingivalis в 87% и A. actinomycetemcomitans в 57% случаев. Mombelli и соавт. (1998) обследовали молодых рабочих завода в Китае и обнаружили A. actinomycetemcomitans в 62% и Р. gingivalis в 55% случаев. В противоположность этому, почти повсеместное присутствие Р. gingivalis и Т. forsythia зарегистрировано в группах сельских рабочих в Китае (Papapanou et al., 1997) и Таиланде (Papapanou et al., 2002), в то время как A. Actinomycetemcomitans — у 83 и 93% обследуемых в китайской и тайской группах соответственно. Несмотря на высокую распространенность, количественный анализ бактериальной обсемененности в обоих исследованиях хорошо коррелировал со статусом пародонта. К примеру, при дискриминантном анализе, проведенном по данным тайского исследования (Papapanou et al., 2002), определены пороговые уровни средней бактериальной обсемененности, при превышении которых происходило увеличение ОШ по трем или более участкам с глубиной кармана >5 мм.
Для трех видов [Р. gingivalis, Т. forsythia и Т. denticola, «красной комплекс» бактерий (Socransky et al., 1998)] колонизация выше этих расчетных пороговых значений приводила к статистически значимому повышению ОШ для пародонтита. Кроме того, анализ взаимосвязи между колонизацией на высоких уровнях «красного комплекса» бактерий и специфическим состоянием пародонта, определяемом в данном конкретном исследовании наличием трех или более участков с глубиной кармана >5 мм и двумя различными областями с клинической утратой прикрепления (>10 и >30 участков с утратой прикрепления >5 мм соответственно), показал статистически значимые ОШ в диапазоне между 3,7 и 4,3 для «красного комплекса» бактерий и всех трех определений заболевания. Подобные поперечные ассоциации статистически значимых для выраженного пародонтита ОШ со специфическими бактериями также выявлены и в ряде других исследований с участием групп из западных стран (Grossi et al., 1994, 1995; Alpagot et al., 1996; Craig et al., 2001).
Важно отметить, что связь между высоким уровнем колонизации специфическими патогенами пародонта и прогрессированием заболевания была подтверждена продольными исследованиями в необработанных популяциях. К примеру, в исследовании Papapanou и соавт. (1997) при дискриминантном анализе, основанном на количественных оценках поддесневого бактериального обсеменения, правильно классифицированы большинство пациентов с прогрессированием пародонтита в течение 10-летнего периода. Бактериальный профиль был верно определен у 75% пациентов с десятью или более участками с продольной утратой прикрепления >3 мм и у 85% из тех, у кого заболевание не прогрессировало в течение периода наблюдения. В последующем 7-летнем исследовании индонезийских подростков (Timmerman et al. 2000, 2001), а затем и в 15-летнем исследовании той же когорты (van der Velden et al., 2006) было показано, что поддесневое присутствие A. actinomycetemcomitans связано с прогрессированием заболевания, определяемым как наличие продольной утраты прикрепления >2 мм.
В последующий 2-5-летний период Machtei и соавт. (1999) сообщили, что у пациентов с первоначальной колонизацией Т. forsythia было больше утраты альвеолярной кости и «ущербных» участков, то есть объектов, демонстрирующих прогрессирующую утрату прикрепления. Причем в 2 раза больше была и утрата зубов, чем у пациентов с отсутствием этого микроорганизма. По результатам 3-летнего исследования Hamlet и соавт. (2004) сообщили об ОШ=8,2, характерном для утраты прикрепления у подростков с персистирующей колонизацией с Т. forsythia.
Важное наблюдение было сделано в 2-летнем проспективном исследовании клинического состояния пародонта у подростков в Марокко (Haubek et al., 2008). Эти исследователи сообщили, что колонизация конкретным штаммом A. actinomycetemcomitans, а именно очень лейкотоксичным JP2, ассоциировалась с гораздо более высоким риском возникновения AgP у школьников со здоровым пародонтом, чем сопутствующая колонизация другими штаммами того же вида или полное отсутствие колонизации A. actinomycetemcomitans. По сравнению со школьниками, которые не были поражены A. actinomycetemcomitans, относительный риск заболеваемости тех, у кого высевался исключительно JP2 штамм, был 18,0 (95% ДИ 7,8-41,2); при высеве JP2 и других штаммов -12,4 (95% ДИ 5,2-29,9); при выделении штаммов A. actinomycetemcomitans, исключая JP2, — 3,0 (95% ДИ 1,3-7,1).
Это исследование не только подчеркивает важную роль данного специфического возбудителя заболеваний пародонта в этиологии AgP, но и показывает, что внутривидовая изменчивость вирулентности обусловливает различия в клинической картине заболевания.
В совокупности данные, полученные за последние 20 лет, улучшили наши знания о роли специфических возбудителей в качестве факторов риска развития пародонтита (табл. 4) и доказали, что (1) наиболее важный фактор, определяющий клинический фенотип, — не само присутствие возбудителя, а интенсивность его воздействия («патогенный груз»); (2) вирулентность возбудителя и, следовательно, его способность вызывать повреждение тканей пародонта и усиливать риск прогрессирования заболевания может быть совершенно различной у штаммов в пределах одного вида; (3) устранение возбудителя из поддесневой микробиоты (вернее, подавление его уровня до минимального предела) приводит к улучшению клинического состояния пародонта.
Последнему «нацеливающему» критерию оценки риска, описанному выше, полностью удовлетворяет случай микробного фактора риска. Согласно систематическим обзорам, противомикробный подход, в том числе удаление поддесневой бляшки с обработкой или без обработки адъювантными антисептиками или антибиотиками, в сочетании с профилактическими мероприятиями служит самой успешной и последовательной тактикой при лечении пародонтита (Herrera et al., 2002; Heitz-Mayfield et al., 2002; Tonetti, Chapple, 2011).
