Протокол вертикализации моляров с опорой на мини-имплантаты на ортодонтическом этапе ортопедического лечения
Значительное увеличение спроса на ортодонтическую коррекцию среди взрослого населения вызвало необходимость тесного сотрудничества ортодонтов с другими специалистами, главным образом с целью обеспечения эффективного лечения заболеваний пародонта и осуществления качественной ортопедической помощи.
Часто сталкиваясь с ситуациями, когда возможности анкоража ограничены или вовсе отсутствуют (например, при больших участках адентии, множественной агенезии зубов, недостаточном объеме пародонтального прикрепления), стоматологи в настоящее время уже находят простые и эффективные решения.
Мини-имплантаты, применяемые в сочетании с различными способами и устройствами для ортодонтической коррекции (классическими брекет-системами с непрерывными или сегментарными дугами, лингвальными системами, элайнерами), возвели ортодонтию на новый уровень, повысив качество комплексного лечения и расширив его возможности даже в тех случаях, когда оно, казалось бы, неосуществимо.
Конечно, высокое качество начального этапа лечения и меры по поддержанию пародонта в удовлетворительном состоянии играют основополагающую роль при ортодонтическом лечении. Во многих случаях применение мини-имплантатов позволяет ограничить действие ортодонтической силы исключительно местом коррекции, облегчает контроль коррекции и обеспечивает превосходную возможность выполнения мероприятий по гигиене полости рта.
Вертикализация моляров с опорой на мини-имплантаты на ортодонтическом этапе ортопедического лечения:
а) Проблемы, связанные с пародонтом. Перед тем как начать вертикализацию мезиально наклоненных моляров, следует внимательно оценить состояние их пародонта и особенности окклюзии.
В тех случаях, когда отсутствуют костные дефекты, а эпителий десны и надгребневые волокна здоровые, вертикализация моляров и дистальная коррекция окклюзии обычно не представляют сложностей, при этом по мере вертикализации оси моляра мезиальнее расположенная часть альвеолярного гребня уплощается.
В такой ситуации показания к установке мини-имплантатов возникают редко, если не считать случаев, когда имеются проблемы с традиционным анкоражем. Если же определяются патологические изменения кости альвеолярного отростка (очаги неправильной формы или округлые дефекты), ортодонтическое перемещение включает дополнительные риски, и предпочтение следует отдавать дистализации при условии, что можно будет контролировать экструзионный компонент ретракции, особенно если поражение затрагивает область фуркации корней.
Мезиальное перемещение для закрытия дефекта в этом случае будет ошибочным и не приведет к образованию новой костной ткани.
В таких случаях, перед тем как начать ортодонтическую вертикализацию, следует выполнить хирургическое вмешательство, направленное на устранение внутрикостных дефектов и регенерацию кости. Это вмешательство, включающее иссечение измененных тканей, позволяет улучшить состояние альвеолярной кости и осуществить ортодонтическое перемещение в пределах санированного пародонта. Результаты удается улучшить также, если тщательно удалить зубной налет с корней зуба.
При пародонтите с выраженными изменениями тканей хирургическое вмешательство противопоказано, и ортодонтическое перемещение через истонченный пародонт следует выполнять медленно, применяя на протяжении всего лечения меры, поддерживающие его жизнеспособность.
Мини-имплантаты, применяемые в комбинации с оптимально подобранными ортодонтическими устройствами, дают возможность контролировать экструзию зубов и, таким образом, шире определять показания к ортодонтической вертикализации перед протезированием зубов. Опора на мини-имплантаты лучше сказывается на состоянии пародонта и окклюзии (т.е. позволяет избежать окклюзионной травмы) при мезиальном наклоне моляров.
Когда ортодонтическая подготовка перед ортопедическим лечением включает только вертикализацию моляров, часто удается свести ортодонтическое пособие к минимуму. Это упрощает соблюдение гигиены полости рта и повышает уровень приверженности взрослого пациента лечению (рис. 7).
Рисунок 7. Интрузия моляра с опорой на мини-имплантат и коррекция перекрестного прикуса при помощи элайнеров. Усилие проходит через ЦС моляра, что сводит наклон его коронки к минимуму. Чтобы предупредить расшатывание мини-имплантата, его нагрузили через 1 мес. после установки; дополнительный мини-имплантат, установленный более мезиально, позволяет создать на опорном мини-имплантате противомомент, который обеспечивает его стабильность.
б) Протоколы биомеханической коррекции:
1. Прямой анкораж. В этом случае вертикализация моляров выполняется с прямой опорой на мини-имплантаты.
Вертикализация моляров с дистальным наклоном коронок часто требует установки одиночного мини-винта на участке альвеолярного отростка с прикрепленной десной мезиальнее либо дистальнее мезиально наклоненного моляра или в ретромолярной области.
Выбор места внедрения мини-имплантата зависит от анатомических условий, исходной позиции зуба и особенностей биомеханики планируемого перемещения.
Если больше подходит мезиальное расположение, головка мини-имплантата должна быть такой, чтобы ее можно было адаптировать к добавочной проволочной дуге из β-титана (зафиксировать лигатурой на брекетной головке или с помощью зажима на обычной), чтобы использовать силу, генерируемую добавочной дугой, для дистализации и интрузии. В этом случае удается контролировать перемещение во всех трех плоскостях пространства с помощью одного мини-имплантата с незначительной опорой на остальную часть альвеолярной дуги или вовсе обойтись без традиционного анкоража (рис. 1).
На участках альвеолярного отростка со сниженной плотностью кости или когда необходимо обеспечить стабильность мини-имплантата, к которому прикрепляют добавочную проволочную дугу, желательно по возможности установить второй мини-имплантат, чтобы ограничить неблагоприятное действие моментов вращения, возникающих на первом мини-имплантате (рис. 2).
Если место непосредственно мезиальнее или дистальнее выпрямляемого моляра не подходит для установки мини-имплантата (например, из-за недостаточной высоты прикрепленной десны или недостаточно широкого межкорневого промежутка), можно в качестве альтернативы установить мини-имплантат в ретромолярное пространство, если отсутствует третий моляр или отмечается кератинизация десны. Из анатомических соображений мини-имплантат необходимо устанавливать буккально, в таком случае сила, которую он обеспечивает, будет прямо распределяться на дистализацию и интрузию моляра (рис. 3).
На этапе коррекции проволочными дугами при необходимости можно регулировать торк.
Рисунок 1. Интрузия и вертикализация нижнего моляра перед ортопедическим этапом, осуществляемая с помощью мини-имплантата.
Рисунок 1a-b. Повторное лечение, проведенное пациенту 25 лет со скученностью зубов, глубоким прикусом при отсутствии верхних первых премоляров (которые были удалены при ранее проведенном ортодонтическом лечении) и правого второго моляра, значительной экструзией и мезиальным наклоном нижнего правого второго моляра. Трудность при лечении данного пациента главным образом состояла в интрузии нижнего правого второго, терминального, моляра, когда отсутствовал его антагонист на верхней челюсти, и необходимости реконструкции коронки на дентальном имплантате, установленном в позицию правого верхнего второго моляра.
Рисунок 1c. Начато выравнивание зубного ряда с помощью легких суперэластичных проволочных дуг диаметром 0,014 и 0,016 дюйма.
Рисунок 1d-f. Чтобы свести к минимуму нежелательное воздействие на соседние зубы, интрузию и контроль смещения второго нижнего моляра в букколингвальном направлении выполняли с помощью добавочной 0-титановой проволочной дуги, прикрепленной с помощью лигатуры к миниимплантату.
Рисунок 1g-h. Завершение интрузии и стабилизация результата за счет протезирования зуба-антагониста с опорой на дентальный имплантат. Незначительную резорбцию дистального корня можно объяснить глубиной интрузии и высокой плотностью кости в этом месте.
Рисунок 2a-b. Верхние правые моляры экструдированы после потери зубов-антагонистов. Ретракция переднего сегмента с опорой на нёбные мини-имплантаты, контроль сагиттального положения молярных сегментов за счет снятия с них анкоражной функции.
Рисунок 2c. Интрузия правого верхнего молярного сегмента при помощи кантилевера с опорой на мини-имплантат с брекетной головкой, установленный между вторым премоляром и первым моляром. Установленный более мезиально мини-имплантат (мезиальнее верхнего правого второго премоляра) нейтрализует вращательный момент на анкоражном мини-винте.
Рисунок 2d. Смещение оси моляра в букколингвальном направлении удалось предотвратить за счет тяги, осуществляемой от нёбного мини-имплантата.
Рисунок 3. Вертикализация и ретракция моляра с помощью миниимплантата, установленного в ретромолярную позицию. Ротацию моляра контролируют за счет совместного действия буккальной и лингвальной тяг. Расположение мини-имплантата ближе к лингвальной стороне альвеолярной дуги позволяет усилить интрузионный компонент при тракции моляра.
Рисунок 4a-b. Ортодонтическое лечение скученности передних верхних зубов без экстракции премоляров при помощи лингвальной системы. Протезированные верхние правый второй премоляр и левый первый моляр были фиксированы к двум мини-имплантатам и использовались для анкоража при выравнивании переднего сегмента и вертикализации терминального моляра.
Рисунок 4c. Вертикализация моляра с помощью консольной пружины, выгнутой на β-титановой проволочной дуге размером 0,019x0,025 дюйма с непрямым анкоражем. Анкоражный премоляр фиксировали к мини-имплантату проволочной дугой из нержавеющей стали с прямоугольным сечением, чтобы упрочить положение опорного зуба.
2. Непрямой анкораж. Подразумевает установку одного или двух мини-имплантатов, жесткую фиксацию к ним одного или нескольких анкоражных зубов, с опорой на которые осуществляется вертикализация моляра.
Если зубы анкоражной единицы были ранее выровнены, вертикализацию можно выполнить на более позднем этапе лечения, когда используются брекет-системы с непрерывными проволочными дугами, не вызывая нежелательных эффектов в остальной части зубных рядов (рис. 4).
Непрямой анкораж следует предпочесть в тех случаях, когда из-за анатомических особенностей зубного ряда точка анкоража располагается на большом расстоянии от перемещаемого зуба (обычно более мезиально, например в области первого или второго премоляра для вертикализации второго моляра, который наклонен мезиально, заполняя первый молярный межкорневой промежуток) и когда ортодонт решает использовать силу в плоскости проволочной дуги, как это происходит при традиционном выполнении биомеханической коррекции.
Достоинство непрямого анкоража состоит также в том, что он уменьшает напряжение на опорном мини-имплантате, связанное с появлением моментов вращения, в частности когда невозможно установить второй, стабилизирующий, мини-имплантат.
